Рак мочевого пузыря

Онкологический центр в Москве

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ — диагностика и лечение в МОСКВЕ

По статистике рак мочевого пузыря встречается в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Однако в целом среди раковых заболеваний он встречается редко, примерно в 3% случаев. В группу риска этого заболевания входят люди в возрасте 45-60 лет. Злокачественная опухоль может находиться в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря, кроме того возможно её распространение через метастазы в другие органы и части тела организма.

Причины возникновения рака мочевого пузыря

О непосредственных причинах развития рака мочевого пузыря говорить сложно, исследования этого вопроса до сих пор продолжаются. Однако можно говорить о следующих факторах, каждый из которых существенно повышает риск возникновения рака мочевого пузыря:

Как и в случае с любым заболеванием, на успешность проведенного лечения существенно влияет то, насколько своевременно больной обратился за помощью. Перечисленные выше факторы являются лишь выводом из статистики, однако при проявлении любых странных симптомов, о которых будет сказано ниже, особенно если какой-то из перечисленных выше факторов для вас актуален, следует немедленно обращаться к специалисту и проходить обследованию. Вовремя поставленный диагноз является одним из главных шагов в борьбе с болезнью.

Первые симптомы рака мочевого пузыря

Важной неприятной особенностью заболевания является то, что на ранних стадиях болезни практически отсутствуют её проявления. Однако существуют симптомы, характерные для рака мочевого пузыря.

  • ? Гематурия. Наиболее распространенным симптомом заболевания является гематурия — кровь в моче. Он встречается примерно у 80% больных. При этом симптоме моча имеет ржавый оттенок;
  • Нарушение функции мочеиспускания. Учащенное мочеиспускание является вторым по распространенности синдромом. Боли во время и после процесса мочеиспускания обычно проявляются, если опухоль прорастает через стенки мочевого пузыря;
  • Боль в малом тазу или боковых отделах живота.
  • В процессе развития болезни — постепенном распаде опухоли и последующем поступлении сопутствующих компонентов в кровь, наблюдаются общее ухудшение самочувствия, упадок сил, также теряется аппетит и нарушается сон.

Классификация рака мочевого пузыря

В медицине применяется несколько классификаций рака мочевого пузыря.

По глубине проникновения опухоли в ткани.

Исходя из этой классификации, рак мочевого пузыря подразделяется на поверхностный и инвазивный. В первую группу водят рак мочевого пузыря «на месте» и рак, который находится в пределах слизистой (поверхностный рак). Ко второй группе относят рак мышечного слоя и рак, который уже пророс через окружающие мочевой пузырь ткани. Инвазивные формы болезни значительно более опасны. Они более агрессивны в своем проявлении и от них чаще появляются метастазы.

По типу клеток, составляющих злокачественную опухоль:

  • Карцинома мочевого пузыря. Переходно-клеточная форма рака, которая является наиболее распространенной — встречается примерно в 90% случаев.
  • Плоскоклеточный рак мочевого пузыря. В большинстве случаев бывает спровоцирован циститом.
  • Другие, более редкие формы. Аденокарцинома, лимфома, мелкоклеточная карцинома мочевого пузыря и другие.

Выделяют следующие стадии рака мочевого пузыря:

  • Опухоль находится в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря.
  • Прорастание опухоли в мышечную стенку мочевого пузыря
  • Прорастание опухоли через жировую ткань и поверхностную стенку мочевого пузыря.
  • Прорастание опухоли в соседние органы.

Диагностика рака мочевого пузыря

Также к диагностическим мерам борьбы с раком мочевого пузыря можно отнести бимануальную пальпацию, однако она не является распространенной методикой, поскольку сравнительно небольшие опухоли, которые растут внутрь пузыря, редко поддаются прощупыванию. В случае обнаружения в ходе данной процедуры подозрительного образования, проводят рентгенологическое исследование, с помощью которого определяют степень инфильтрации стенки пузыря. Иногда, если проведенная процедура не дала точных результатов, проводят повторное рентгенологическое исследование с помощью двойного контрастирования. Заключается процедура в том, что в сам мочевой пузырь и окружающую его клетчатку проводят кислород. На его фоне становится возможным увидеть утолщения стенки пузыря и те участки, где опухоль вышла за его пределы.

После проведения данных диагностических процедур составляется индивидуальная программа лечения пациента. При этом учитывается стадия заболевания, история болезни пациента, его возраст, общее состояние организма, предрасположенности. При любых странных ощущениях, похожих на симптомы рака, следует немедленно обращаться к специалисту. Своевременно проведенная диагностика и поставленный диагноз значительно увеличивают шансы на успешную борьбу с болезнью.

Лечение рака мочевого пузыря

После проведенной диагностики врачом-онкологом лечебного центра и врачами узкой специальности составляется программа лечения. Существует несколько основных методик, по которым будет проходить это лечение. То, какая из них будет выбрана для конкретного пациента, зависит от стадии заболевания.

Хирургический метод лечения рака мочевого пузыря является самым распространенным при борьбе с онкологией данного вида. Современные медицинские технологии позволяют в некоторых случаях удалить опухоль, не нарушая при этом структуру органа. Это возможно, если опухоль еще не успела попасть в мышечную ткань. Такая процедура называется трансуретральной резекцией (ТУР). Однако если метастазы рака все-таки поразили мышечную ткань, с помощью хирургического вмешательства производится полное удаление мочевого пузыря. Такая процедура называется цистэктомия. Важным её этапом является последующее формирование имплантата удаленного органа из кишечной ткани.

Процедура заключается в том, что с помощью определенных химических препаратов врачи пытаются блокировать распространение раковых клеток в организме. В некоторых случаях химиотерапия позволяет полностью уничтожить их. Лечение осуществляется или медикаментозным способом, или путем внутривенного введения химических препаратов. Химиотерапию часто проводят как дополнение к хирургическому вмешательству.

При систематическом виде терапии, подразумевающем именно внутривенное введение, в организме пациента происходит поражение химическими веществами раковых клеток. Если вещества попали в организм локально в спинномозговую жидкость, то препарат воздействует именно на органы и полости той области, куда было введено лекарство. Такой вид терапии называется региональным.

В онкологическом центре также проводятся процедуры, направленные на воздействие тех раковых клеток, которые расположены внутри органа. В случае с мочевым пузырем, в пораженную область органа вводится специальная трубка, через которую происходит транспортировка химических препаратов.

При борьбе с раком мочевого пузыря используется как профилактическая мера метастазирования. Также данный вид терапии позволяет бороться с возникновением рецидивов. Лучевая терапия обычно применяется как дополнительная методика к хирургическому вмешательству. Наиболее эффективна при совмещении с приемом цитостатиков.

На четвертой стадии рака, если пациент неоперабелен, совместное применение химиотерапии и облучения является основным методом лечения и позволяет через уменьшение болевых ощущений улучшить состояние человека.

Лечение рака мочевого пузыря можно дифференцировать в зависимости от стадии болезни:

В этот период врачи при выборе методики лечения обращают внимание на размеры опухоли и на динамику роста. В зависимости от этих показателей возможны следующие виды лечения.

Трансуретральная резекция опухоли. Операция по удалению опухоли через мочеиспускательный канал, т.е. без осуществления разрезов на коже.

Лечение вакциной БЦЖ. Вакцина проникает внутрь мочевого пузыря и поддерживает иммунную систему в борьбе с опухолью.

На данной стадии заболевания вероятность полного излечения крайне высока — около 98%. Однако всегда стоит учитывать возможность рецидива — возвращения болезни. Поэтому даже в случае полного выздоровления необходимо регулярно проходить обследования у уролога.

Лечение такое же, как и на 0 стадии, однако вероятность рецидива значительно выше. Кроме того, во время химиотерапии значительно чаще проводят полное удаление мочевого пузыря.

В большинстве случаев удаляется мочевой пузырь. Также из-за быстрого распространения этого вида опухоли, часто происходит удаление других уже пораженных органов малого таза. У мужчин это предстательная железа, у женщин — матка и яичники. После проведения хирургического вмешательства в большинстве случаев назначается химиотерапия.

Лечение аналогично 2 стадии. Производится удаление мочевого пузыря, других пораженных органов и лимфатических узлов. Также назначается химиотерапия.

На этой стадии хирургическое лечение чаще всего неэффективно, слишком широко распространена опухоль. Возможно применение следующих методик.

Радиотерапия. Назначается в случае отсутствия метастазов.

Химиотерапия. Назначается, если опухоль дала метастазы в другие органы.

Профилактика рака мочевого пузыря

Основной профилактической мерой в случае рака мочевого пузыря является контроль над безопасностью контактов с канцерогенными веществами, которые могут провоцировать развитие данного заболевания. В случае работы, подразумевающей такие контакты, должна быть проведена диспансеризация пациента. Также следует отказаться от вредных привычек, особенно от курения. Благоприятное воздействие может оказать достаточный прием жидкости. Особое внимание стоит уделить своевременному и качественному лечению воспалительных заболеваний.

В онкоцентре SOFIA в Москве проводится онкологическая диагностика инновационным методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии — ОФЭКТ.Подробнее

Одним из важных преимуществ онкоклиники SOFIA является исключительное использование международных протоколов при проведении химиотерапии. Подробнее

Отдел лучевого лечения онкоклиники SOFIA оборудован двумя революционно новыми моделями линейных ускорительных установок TrueBeam от производителя VARIAN. Самое современное оснащение позволяют использовать при излечении пациентов новый способ одноразового подвода канцерицидной дозы внутрь опухолевого образования, дающий возможность целиком уничтожить злокачественное новообразование и корни его развития за один сеанс лечения. Подробнее

Источник:
Онкологический центр в Москве
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ — диагностика и лечение в МОСКВЕ По статистике рак мочевого пузыря встречается в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Однако в целом среди раковых заболеваний он встречается
http://www.rusmedserv.com/cancercenter/BladderCancer/

Рак мочевого пузыря

В начальных стадиях данное онкологическое заболевание практически всегда протекает бессимптомно и не вызывает никаких беспокойств у больного. Одним из первых признаков рака наиболее часто является окрашивание мочи кровью (гематурия) различной интенсивности: от незначительной (моча приобретает бледно розовый оттенок) до образования больших сгустков крови, которые приводят к тампонаде мочевого пузыря и как следствие, к острой задержке мочи. В самом начале болезни кровотечение чаще бывает однократным и не повторяется достаточно длительный промежуток времени, вследствие чего откладывается проведение необходимых обследований. Именно поэтому необходимо знать, что в случае появления любого эпизода гематурии, для выявления причин ее возникновения необходимо незамедлительное проведение комплексного обследования.

По мере распространения процесса наблюдается присоединение других симптомов. Появляется затрудненное болезненное мочеиспускание, к которому присоединяются болевые ощущения в нижних отделах живота, промежности, крестце и в паховых областях. Первоначально боли наблюдаются только при наполнении мочевого пузыря, а немного позднее становятся постоянными. Интенсивность болевых ощущений зависит от степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря. При дальнейшем прогрессировании заболевания емкость мочевого пузыря уменьшается, эпизоды кровотечений учащаются, приводя к анемии и значительному ухудшению общего самочувствия пациента. В случае поражения мочеточников и шейки мочевого пузыря, наблюдается развитие хронической почечной недостаточности и присоединение мочевой инфекции, что без своевременного хирургического вмешательства зачастую приводит к гибели больного.

Очень важно знать , что наличие всех вышеперечисленных признаков (кровотечение, боли, нарушение мочеиспускания) может говорить о симптоматике совершенно других болезней мочевых путей. Данные проявления могут сопровождать следующие заболевания: мочекаменная болезнь, склероз шейки мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, туберкулез, простатит, цистит и пр. Очень часто больным раком мочевого пузыря назначается длительное неэффективное лечение в поликлинических условиях, характеризующееся сохранением симптоматики или же наличием частых рецидивов. Специалисты догоспитального этапа ориентируются только на данные ультразвуковой диагностики и лабораторные показатели (анализы крови и мочи), что не позволяет им своевременно выставить правильный диагноз и приводит к значительной задержке начала проведения необходимого лечения

Для установления точного диагноза, оценки распространенности онкологического процесса и стадии поражения, необходимо проведение комплексного обследования, которое включает в себя проведение инструментального и лабораторного исследований, пальпацию и объективный осмотр.

Лабораторные исследования включают в себя :

— Бактериологический посев мочи (для исключения инфекции мочевыводящих путей)

— Общий анализ мочи (в случае отсутствия активного кровотечения, возможно обнаружение свежих эритроцитов в осадке мочи)

— Цитологическое исследование (в 40% случаев позволяет выявить опухолевые клетки в осадке мочи)

— Онкомаркеры (лабораторные тесты, позволяющие заподозрить рак мочевого пузыря, основываясь на присутствие в моче специфических антигенов)

— Биохимические исследования крови (оценивают функциональную способность почек)

Проводятся следующие инструментальные исследования:

— УЗИ (ультразвуковая диагностика). Данный метод обладает нетравматичностью и большой информативностью, позволяя определить локализацию опухоли, ее структуру, размеры, особенности кровоснабжения, оценить распространенность опухолевого процесса, выявить признаки поражения мочеточников, определить поражение тазовых лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Используются как внутриполостные, так и наружные методы диагностики

— МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ (компьютерная томография) применяются для оценивания состояния региональных лимфатических узлов, однако не позволяют отличить их метастатическое поражение от воспалительных проявлений. По мере роста опухоли, диагностические возможности МРТ и КТ значительно возрастают, поэтому определение степени поражения стенки мочевого пузыря происходит на поздних стадиях онкологического процесса

— Обязательным и основным методом диагностики данного злокачественного новообразования является цистоскопия (осмотр мочевого пузыря с помощью эндоскопической аппаратуры, вводимой в мочеиспускательный канал) в сочетании с биопсией. Именно благодаря цистоскопии существует возможность выявления рака мочевого пузыря на ранних стадиях. При осмотре определяется локализация, количество и величина новообразований, а также характер их роста. При осмотре оценить их злокачественность и строение не представляется возможным, так как доброкачественные новообразования и воспалительные процессы дают схожую картину изменений. Для установления окончательного диагноза проводится биопсия с последующим проведением гистологического исследования выделенного материала

— Радиологическое исследование и рентгенография грудной клетки применяются при уже подтвержденном диагнозе рак мочевого пузыря для определения метастатического поражения костей скелета и легких

Для исключения установки неправильного диагноза, в ряде случаев показано проведение дифференциальной диагностики опухоли мочевого пузыря с различными патологическими процессами, имеющими большое сходство (при цистоскопии), а порой и неотличимые от самой опухоли. К таким процессам относят: сифилитические или туберкулезные опухолеподобные грануляции мочевого пузыря, простые и туберкулезные язвы мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, эндометриоз мочевого пузыря, гранулематозный цистит и узелковый периартериит мочевого пузыря.

У детей (особенно у девочек) показано проведение дифференцированной диагностики с первую очередь с хроническим циститом. В случае если опухоль мочевого пузыря сочетается с хроническим циститом, диагностика значительно затруднена. Таким детям предварительно проводится противовоспалительная терапия, направленная на ликвидацию цистита

Все методы лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря подразделяют на оперативные (трансвезикальные хирургические и эндовезикальные инструментальные вмешательства) и консервативные (медикаментозная и лучевая терапия)

Оперативное лечение включает в себя несколько вариантов. Для лечения неинфильтрирующих опухолей (типичных папиллом) применяют эндовезикальную электрокоагуляцию. Данная процедура хорошо переносится больными, не требует вскрытия пузыря и легко разрушает папилломы небольшого размера. Однако зачастую после электрокоагуляции наблюдаются рецидивы опухоли, поэтому данный метод рекомендован к применению исключительно ослабленным и пожилым людям. Более лучшие результаты дает эндовезикальная электрокоагуляция.

Трансуретральная электрорезекция проводится при помощи специального эндоскопического инструмента резектоскопа (петлевидный электрод), на который подается высокой частоты переменный ток. Аккуратными движениями петли срезается основание раковой опухоли мочевого пузыря вместе с близлежащими слоями его стенки, но в пределах здоровых тканей; затем этой же петлей коагулируют кровоточащие сосуды.

Резекция мочевого пузыря (иссекается часть органа) позволяет сохранить орган и нормальное мочеиспускание. Именно поэтому данный метод получил широкое распространение в современной урологической практике. В случае если резекция мочевого пузыря по каким-либо причинам (тотальное поражение мочевого пузыря, опухоль очень больших размеров, поражена шейка мочевого пузыря) не может быть выполнена, проводится цистэктомия. Данная операция является достаточно травматичным вмешательством и ее обычно проводят в случае далеко зашедшего рака мочевого пузыря. Проведение цистэктомии возможно лишь в случае отведения мочи из почек (мочеточники пересаживают в кожу, кишечник и другие удобные места). Летальность после проведения данной операции колеблется в пределах 5-15%.

В некоторых случаях вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови или в случае раковой инфильтрации шейки пузыря, показано экстренное проведение эпицистостомии

Лекарственная терапия (химиотерапия) как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря малоэффективен, однако в комплексе с лучевым и оперативным лечением данный метод в состоянии значительно улучшить исход заболевания. Противоопухолевые препараты, дающие наиболее благоприятные результаты: цисплатин, винбластин, адриабластин, метотрексат.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения данной онкологии применяется крайне редко. Чаще всего ее проведение комбинируют с проведением оперативного лечения. Предоперационное проведение лучевой терапии способствует уменьшению самой опухоли и перифокальных воспалительных изменений, что значительно облегчает оперативное вмешательство, а иногда делает неоперабельную опухоль операбельной. Проведение послеоперационной лучевой терапии показано в случае недостаточно радикально выполненного вмешательства, а также для профилактики рецидивов. Из всех способов облучения наиболее эффективно себя зарекомендовала телегамматерапия.

Источник:
Рак мочевого пузыря
Одним из первых признаков рака мочевого пузыря является окрашивание мочи кровью (гематурия) различной интенсивности: от незначительной (моча приобретает бледно розовый оттенок) до образования больших сгустков крови
http://vlanamed.com/rak-mochevogo-puzyrya/

Рак мочевого пузыря лечение 1, 2, 3 стадии

Рак мочевого пузыря лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в полости малого таза, являющийся частью мочевыводящих путей.

Моча, содержащая конечные продукты обмена веществ, вырабатывается почками и через мочеточник попадает в мочевой пузырь. В мочевом пузыре моча накапливается, а затем при мочеиспускании выводится наружу через уретру (мочеиспускательный канал).

Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев:

  1. внутренний слой называется слизистой оболочкой. Он постоянно соприкасается с мочой, накапливающейся в мочевом пузыре, обеспечивает герметичность и защиту от проникновения инфекций;
  2. средний слой состоит из мышечной ткани. За счет этого слоя мочевой пузырь имеет возможность сокращаться, изгоняя мочу;
  3. наружный слой, покрывающий мочевой пузырь включает фиброзную и жировую ткань, а также кровеносные сосуды.

Переходно-клеточный рак (transitional cell carcinoma) – самый распространенный тип рака мочевого пузыря, на долю которого приходится 90 % всех случаев. Около 70 % случаев переходно-клеточного рака составляют поверхностные опухоли ограниченные слизистой мочевого пузыря.

Эти опухоли редко метастазируют и в большинстве случаев не представляют угрозы для жизни. В 30 % случаев развивается инвазивный рак, прорастающий в мышечный слой мочевого пузыря. Инвазивные опухоли могут прорастать в соседние органы, метастазировать и представляют опасность для жизни.

Плоскоклеточный рак (squamous cell carcinoma) – встречается редко и составляет 1-2 % всех случаев рака мочевого пузыря. Этот тип рака мочевого пузыря распространен в странах Африки и Среднего Востока. В 75 % случаев плоскоклеточный рак вызывается распространенным в данных районах паразитом Schistosoma haematobium.

Аденокарцинома (adenocarcinoma) – составляет около 2 % случаев и развивается как правило из урахуса, мочевого протока по которому внутриутробно моча плода выводится в околоплодные воды).

Рак мочевого пузыря относится к одной из частых опухолей, и преимущественно выявляются в возрасте 60- 80 лет. В Республике Беларусь ежегодно выявляется более 1000 новых случаев рака мочевого пузыря. Мужчины болеют раком мочевого пузыря в 4 раза чаще, чем женщины. Такое различие объясняется более частым контактом у мужчин с внешними канцерогенами (это горюче-смазочные материалы, продукты переработки нефти, обработка металлов), а также нарушением оттока мочи из мочевого пузыря из-за увеличения предстательной железы. Распространенность курения также наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин.

Какие факторы предрасполагают к развитию рака мочевого пузыря?

К сожалению, далеко не всегда удается ответить на вопрос – почему один человек заболевает раком мочевого пузыря, а другой нет. Однако, известно, что люди с определенными факторами риска более подвержены этому заболеванию.

Исследования выявили следующие факторы риска для рака мочевого пузыря:

  1. курение. Доказано, что курение является самым важным фактором риска рака мочевого пузыря. Люди, которые курят на протяжении многих лет имеют значительно более высокий риск, чем некурящие или те, кто курит в течение короткого периода времени. Доказано, что вероятность заболеть раком мочевого пузыря возрастает с увеличением количества сигарет, выкуриваемых ежедневно;
  2. химические вещества. Более высокий риск развития рака мочевого пузыря имеют работники лакокрасочной, химической, металлургической, текстильной, кожевенной промышленности. Кроме того, повышенный риск имеют парикмахеры, машинисты, печатники, художники и водители грузовиков;
  3. некоторые методы лечения рака. Риск развития мочевого пузыря повышен у пациентов, получавших лечение по поводу других злокачественных новообразований, например, после лечения циклофосфамидом или после проведения лучевой терапии на область живота или таза.
  • наличие крови в моче (гематурия) – наиболее типичный, часто первый и важный симптом, особенно если кровь появляется без болевых ощущений (моча может быть ржавого или темно-красного цвета);
  • ощущение настоятельной необходимости опорожнить мочевой пузырь;
  • необходимость напрягаться, когда вы пытаетесь опорожнить мочевой пузырь;
  • чувство боли при попытке опорожнения мочевого пузыря.

Эти симптомы могут быть связаны не только с наличием рака мочевого пузыря, но и другими заболеваниями (инфекция, мочекаменная болезнь). При наличии вышеуказанных симптомов следует безотлагательно обратиться к врачу для выявления заболевания на раннем этапе и своевременного начала лечения.

Однако следует знать, что моча может окрашиваться в красный цвет при употреблении свеклы, некоторых ягод, продуктов питания, содержащих пищевые красители и некоторых лекарств, таких как рифампицин (антибиотик, применяемый для лечения туберкулеза).

Заподозрить опухоль мочевых путей можно по наличию повышенного количества эритроцитов при неоднократных исследованиях мочи. Однако нужно помнить, что такие изменения могут наблюдаться при других заболеваниях мочеполовой системы, сосудов, при нарушении свертываемости крови и др.

Выявить опухоль в мочевом пузыре можно с помощью ультразвукового исследования. Обязательным условием выполнения УЗИ мочевого пузыря, является хорошо наполненный мочевой пузырь, для чего за 30-60 мин до исследования следует постепенно выпить около 500 мл жидкости.

Цистоскопия – основной метод диагностики рака мочевого пузыря

Цистоскопия – основной метод диагностики рака мочевого пузыря. Это процедура, в ходе которой уролог с помощью специального оптического прибора производит осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.

Цистоскопия позволяет врачу увидеть опухоль, а также взять кусочек опухоли для гистологического исследования. Это исследование может быть не очень приятным, так как необходимо ввести цистоскоп в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал.

Перед проведением исследования может потребоваться местная анестезия.

Задайте вопрос специалисту из личного кабинета и получите ответ в максимально короткие сроки.

Источник:
Рак мочевого пузыря лечение 1, 2, 3 стадии
Официальный сайт РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова. Онкологический диспансер (центр, клиника) в Минске.
http://omr.by/ru/treatments/41

COMMENTS