Правила медицинского страхования

Изучаем Экономику и Бухучет

ПРАВИЛА добровольного медицинского страхования

СТРАХОВЩИК — Страховая компания “Страховка” создана в соответствии с Законом Украины “О хозяйственных обществах” с учетом особенностей, предусмотренных Законом Украины “О страховании”, для осуществления страховой деятельности в Украине.

Страхователями являются юридические лица и дееспособные граждане, которые заключили со страховщиком договоры страхования.

Договор страхования — письменное соглашение между страхователем и страховщиком, в соответствии с которой страховщик берет на себя обязательство при наступлении страхового случая выплатить страховую сумму или возместить убытки в пределах страховой суммы (оказать помощь, выполнить услугу и др.), а страхователь зобов”язується платить страховые платежи в определенные сроки и выполнять другие условия договора.

Договоры страхования заключаются в соответствии с действительными Правилами страхования.

Договор страхования должен содержать:

назву и адрес страховщика;

фамилия, имя, по — отцу (или назву) и адрес страхователя;

указание объекта страхования;

размер страховой суммы;

перечень страховых случаев;

срок действия договора;

размер страхового тарифа, страховых взносов и срок их уплаты;

порядок изменения и прекращения действия договора;

Застраховано лицо — лицо, о страховании которого заключен договор страхования.

Страховая сумма — денежная сумма, в пределах которой страховщик в соответствии с условиями страхования обязан осуществить выплату страховой суммы (ее частицы) при наступлении страхового случая.

Страховой тариф — ставка страхового взноса из единицы страховой суммы за определенный период страхования.

Страховой платеж (страховой взнос, страховая премия) — плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику согласно с договором страхования.

Страховой риск — определено событие, на случай которого проводится страхование, и которая имеет признаки вероятности и случайности наступления.

Страховой случай — событие, предусмотренное договором страхования, которая состоялась и с наступлением которой возникает обязательство страховщика осуществить выплату страховой суммы (ее части) на условиях, определенных договором страхования.

Здоровье — состояние полного физического благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов ( согласно Основ законодательства об охране здоровья).

Расстройство здоровья застрахованного лица — состояние физического неблагополучия застрахованного лица, связанное с функциональными и органическими повреждениями органов и систем организма.

Медицинская помощь — комплекс специальных мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья, предотвращения заболеваний и инвалидности, на раннюю диагностику заболеваний, помощь лицам с травмами, острыми и хроническими заболеваниями и реабилитация больных и инвалидов (согласно Основ законодательства об охране здоровья).

Медицинские услуги — консультации специалистов, диагностические, лечебные и профилактические процедуры.

Базовое медицинское заведение — медицинское заведение, которое определяется договором страхования для предоставления застрахованному лицу медицинской помощи.

Программа медицинского страхования — перечень видов медицинской помощи и медицинских услуг, затраты на которые возмещаются страховщиком.

Лечебные базы страховщика — лечебно-профилактические заведения любой формы собственности, которые принимают участие на договорных условиях со страховщиком в реализации Программ медицинского страхования.

1.1. На условиях действительных Правил Страховая компания “Страховка” (дальше — страховщик) заключает договоры добровольного медицинского страхования граждан.

1.2. Страхователями могут выступать юридические лица независимо от форм собственности и дееспособные граждане.

1.3. По данным Правилам застрахованной может быть любое физическое лицо в возрасте до 70 годов.

1.4. Не подлежат страхованию лица, которые имеют инвалидность 1 или 2 групп, лица, которым более, как 70 лет, недееспособные лица.

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является связанный со здоровьем и работоспособностью застрахованного лица имущественный интерес по возмещению ущерба и расходов, вызванных расстройством здоровья, а также с получением медицинской помощи и медицинских услуг.

3. СТРАХОВЫЕ РИСКИ, СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

3.1. Страховым риском (событием), на случай которой проводится страхование, есть:

3.1.1. Расстройство здоровья застрахованного лица.

3.2. Страховыми случаями является:

3.2.1. Обращение застрахованного лица к медицинскому заведению из числа предусмотренных договором страхования с целью получения консультативно диагностической, лечебно оперативной, привентивно-профилактической или другой медицинской помощи, которая нуждается в предоставлении медицинских услуг, в пределах их перечня, предусмотренного Программой страхования, при расстройстве состояния здоровья, остром заболевании, обострении хронического заболевания и несчастных случаях.

4. ПОРЯДОК ВИЗНАЧЕННЯ СТРАХОВИХ СУМ, СТРАХОВОГО ТАРИФУ, СТРАХОВОГО ПЛАТЕЖУ

4.1. Страховой суммой есть денежная сумма, в пределах которой страховщик в соответствии с условиями договора страхования обязан при наступлении страхового случая возместить расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу или лечебному заведению.

Страховая сумма определяется страховщиком самостоятельно, исходя из цен на медицинские услуги в медицинских заведениях разной формы собственности, перечня видов медицинской помощи и медицинских услуг, уровня медицинского сервиса, комфортности условий пребывания в стационаре и территории действия договора страхования.

4.2.Страховым тарифом является ставка страхового взноса из единицы страховой суммы. Размер страхового тарифа определяется в договоре страхования при согласии сторон и зависит от перечня видов медицинской помощи и медицинских услуг, определенных Программой страхования, срока действия договора страхования и количества лиц, которые подлежат страхованию.

4.3. Страховым платежом (страховым взносом, страховой премией) является плата за страхование, которую страхователь вносит страховщику в соответствии с договором страхования.

Размер страхового платежа зависит от страхового тарифа и страховой суммы.

Страховой платеж вносится страхователем в порядке, установленном договором страхования, страхователем-резидентом только в валюте Украины, а страхователем — нерезидентом в иностранной свободноконвертируемой валюте или в валюте Украины в случаях, предусмотренных действующим законодательством Украины.

Страхователь — юридическое лицо вносит страховой платеж по безналичному расчету.

Страхователь – физическое лицо имеет право внести страховой платеж как по безналичному расчету, так и наличностью в кассу страховщика.

4.4. За согласованием сторон договор страхование может предусматривать собственное участие страхователя в возмещении убытков с размером безусловной франшизы до 200 гривен по отдельной программе страхования.

Договор страхования может предусматривать временную франшизу от 5 до 30 суток.

С применением временной франшизы страховая премия может быть уменьшена ( за каждый день временной франшизы на 0,1% скидки из страховой премии ).

5. СРОК И МЕСТО ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРОВ СТРАХОВАНИЯ

5.1. Договор страхования заключается, как правило, на один год.

5.2. Договор страхования вступает с 00 часов дня, следующего за днем поступления страхового платежа на расчетный счет или в кассу Страховщика, если другое не оговорено договором страхования.

5.3. Договор страхования заканчивается в 24 часа того дня, дата которого указана в договоре страхования, как дата окончания действия договора страхования.

5.4. Местом действия договора страхования является Украина, если другое не оговорено договором страхования.

5.5. Для заключения договора страхования Страхователь — юридическое лицо подает страховщику письменное заявление по форме страховщика.

5.6. Для заключения договора страхования Страхователь – физическое лицо подает страховщику письменное заявление и заполняет декларацию о состоянии здоровья.

5.7. Договор страхования оформляется в двух экземплярах, которые имеют одинаковую юридическую силу. Один экземпляр договора сохраняется у страхователя, другой — у страховщика.

6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

6.1. Страхователь имеет право:

6.1.1. Ознакомиться с условиями и правилами страхования;

6.1.2. Передать обязанности и права по договору страхования застрахованному лицу, если страхователь и застрахованное лицо не является одной лицом;

6.1.3. Досрочно прекратить действую договору страхования;

6.1.4. Предоставить претензию страховщику на организацию и качество медицинской помощи в медицинском заведении страховщика;

6.1.5. В случае принятия решения страховщиком об отказе выплаты страховой суммы (ее частицы), обжаловать решение страховщика в порядке, предусмотренном действующим законодательством Украины.

6.1.6. Если страхователем является юридическое лицо, оно имеет право: — Определить работников, которые подлежат страхованию;

-Определить страховую сумму для каждого из них;

— Включать в договор страхование как штатных работников, так и тех, кто работает за договорами подотряда, совместителей, а также членов семьи — работника;

-Передать обязанности и права по договору страхования застрахованному лицу.

6.1.7. Досрочно прекратить действующий договор страхования.

6.2. Застрахованное лицо имеет право:

6.2.1. Принять на себя обязательство страхователя — юридического лица в случае его ликвидации.

6.3. Страхователь обязан:

6.3.1. Своевременно и в полном объеме вносить предусмотренные договором страхования страховые платежи;

6.3.2. При заключении договора страхования предоставить информацию страховщику обо всех известны ему обстоятельства, которые имеют существенное значение для оценки страхового риска и в дальнейшем информировать его о любых изменениях страхового риска;

6.3.3. Обеспечить сохранение документов, которые касаются договора страхования.

6.4. Страховщик имеет право:

6.4.1. Проверять достоверность данных, что ему предоставляются;

6.4.2. Делать запрос о сведениях, связанных со страховым случаем в лечебные заведения и другие организации, которые имеют информацию об обстоятельствах страхового случая;

6.4.3. Отложить выплату страховой суммы (ее частицы) застрахованному лицу к выяснению обстоятельств страхового случая сроком до 30 дней при возникновении обоснованных сомнений по поводу достоверности информации, которая предоставляется страхователем или застрахованным лицом;

6.4.4. Отказать в выплате страховой суммы (ее частицы) при отсутствии необходимых документов, определенных в пункте 7.7. этих Правил, которые подтверждают наступление страхового случая и затраты на медицинские услуги.

6.4.5. Досрочно прекратить действующий договор страхования

6.5. Страховщик обязан:

6.5.1. Ознакомить страхователя с условиями и правилами страхования;

6.5.2. Обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем и застрахованным лицом, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством Украины;

6.5.3. Выплатить страховую сумму /ее часть/ застрахованному лицу в обусловленный этими Правилами срок;

6.5.4. Рассмотреть претензию застрахованного лица, относительно организации и качества медицинской помощи в лечебных заведениях страховщика в 10-дневной срок и информировать страхователя и застрахованного лица о принятых мероприятиях;

6.5.5. Страховщик несет имущественную ответственность за несвоевременную выплату страховой суммы (ее частицы) путем уплаты страхователю или застрахованному лицу неустойки (штраф, пеню), размер которой определяется условиями договора страхования; Договором страхования могут предусматриваться другие права и обязанности при согласии сторон, которые не противоречат действующему законодательству.

6.6. Застрахованное лицо обязано:

6.6.1. Бережно относиться к своему здоровью, а в случае его расстройства обратиться к медицинскому заведению или к страховщику;

6.6.2.В период обследования и лечения выполнять назначение врача и придерживаться порядка, установленного в лечебном заведении;

6.6.3. Немедленно, как только появится возможность, сообщить страховщику о пребывании в лечебном заведении, которое не входит в список лечебных баз страховщика, и его местонахождения;

6.6.4. Сообщить в письменной форме страховщику о наступлении страхового случая, который обязывает страховщика выплатить страховую сумму (ее часть) в срок, не позже 30 дней от даты окончания курса лечения.

7. ДЕЙСТВИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ СУММЫ (ЕЕ ЧАСТИ)

7.1 При расстройстве здоровья застрахованное лицо обращается за медицинской помощью к базовому медицинскому заведению, определенному в договоре страхования.

7.2.В разе необходимости получения медицинских услуг, заказных врачом базового медицинского заведения, которые не могут быть проведены в данном медицинском заведении, застрахованное лицо обращается к доверенному врачу страховщика и получает направление в другое медицинское заведение из списка лечебных баз страховщика.

7.3. Если, назначены врачом медицинские услуги не могут предоставить медицинские заведения из списка лечебных заведений страховщика, застраховано лицо по согласованию со страховщиком обращается к другому медицинскому заведению.

7.4. В случае обращения к медицинскому заведению из списка лечебных баз страховщика, застрахованное лицо получает медицинскую помощь и медицинские услуги безвозмездно.

7.5. В случае обращения к медицинскому заведению, которое не входит в список лечебных баз страховщика, застрахованное лицо самостоятельно платит стоимость медицинских услуг, а затем предоставляет страховщику заявление на выплату страховой суммы (ее части).

7.6. При обращении застрахованного лица к медицинским заведениям из списка лечебных баз страховщика, страховщик осуществляет выплату страховой суммы (ее части) путем оплаты медицинскому заведению стоимости предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи и медицинских услуг.

Выплаты осуществляются на основе документов, предоставленных медицинским заведением:

— Отчету медицинского заведения о предоставлении медицинские услуги конкретному застрахованному лицу;

— Прейскуранту цен, согласованному страховщиком и лечебным заведением.

7.7. При обращении застрахованного лица к медицинским заведениям, которые не входят в список лечебных баз страховщика, страховщик осуществляет выплату страховой суммы (ее части) непосредственно застрахованному лицу на условиях, предусмотренных договором страхования. Для получения выплаты застрахованное лицо предоставляет страховщику, или уполномоченному страховщиком лицу:

— заявление на выплату;

— справку медицинского заведения с перечнем медицинских услуг и их стоимости; — кассовую квитанцию об уплате предоставленных ей услуг; — документ, который подтверждает лицо застрахованного. Страховщик осуществляет выплату застрахованному лицу на основе страхового акта, который оформляется доверенным лицом страховщика за определенной им формой.

Страховщик осуществляет выплату страховой суммы (ее частицы) в течение 10 дней из даты представления застрахованным лицом должным образом оформленных документов, или отказывает в выплате в данный срок с письменным обоснованием причин отказа. Выплата страховой суммы (ее частицы) осуществляется в форме, обусловленной договором страхования (безналичным расчетом или наличностью через кассу страховщика).

7.8. При возникновении обоснованных сомнений по поводу достоверности информации, которая предоставляется страховщику, решение о выплате страховой суммы (ее части) может быть отложено на период до 30 дней.

7.9. Общий размер выплат застрахованному лицу при наступлении одного или нескольких страховых случаев не может превышать страховую сумму или определенный лимит (за отдельными программами), обусловленный договором страхования для данного застрахованного лица.

7.10. Страховщик не возмещает затраты (если другое не оговорено в договоре страхования): 7.10.1. на лечение психических заболеваний (из даты установления диагноза); 7.10.2. на лечение онкологических заболеваний (из даты установления диагноза); 7.10.3. на лечение венерических заболеваний или либо — каких их последствий, в т. ч. СПИДа или другого подобного синдрома (из даты установления диагноза);

7.10.4. на пластичные операции и любое протезирование; 7.10.5. на услуги, которые не необходимы с медицинской точки зрения, или лечение, не назначенное врачом;

7.10.6. на лечение нетрадиционными методами;

7.10.7. на проведение курса лечения на бальнеологических и лечебных курортах, в санаториях, домах отдыха или других подобных заведениях;

7.10.8. расходы, которые связаны с нормальной или патологической беременностью, родами, кроме случаев, когда медицинская помощь нужна по жизненным показателям;

7.10.9. расходы, которые связаны с лечением инфекций, которые передаются преимущественно через половые отношения: хламидии, трихомонади, гадренела, уроплазменная и микоплазменная инфекции, урогенитальный герпес;

7.10.10. расходы на медикаменты для лечения хронических заболеваний, кроме лекарств, предназначенных для лечения обострения хронического заболевания;

7.10.11. расходы на лекарства, не назначенные врачом;

7.10.12. расходы на медицинские услуги, не обусловленные программой страхования и затраты на медицинские услуги, полученные в медицинских заведениях, не обусловленных договором страхования; 7.10.13. расходы на лечение бесплодия, проведения аборта без медицинских показаний, на лечение, процедуры, препараты и средства для предотвращения беременности, а также стерилизацию.

7.10.14. расходы на медицинские услуги при травмах, ожогах, отравлениях, полученных застрахованным лицом: — в состоянии, или в результате алкогольного, наркотического и токсичного опьянения;

— в связи с управлением им транспортным средством без соответствующего права, а также передачею им управление транспортным средством лицу, которое находилось в состоянии алкогольного, наркотического и токсичного опьянения, или не имело соответствующего права на управление транспортным средством;

— в результате военных действий, забастовок; — в результате покушения на самоубийство или преднамеренных действий, направленных на наступление страхового случая.

7.10.15. расходы на медицинскую помощь при паразитарных и инфекционных заболеваниях в период официально объявленного эпидемического состояния (кроме эпидемии гриппа).

8. УМОВИ ПРИПИНЕННЯ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

8.1. Действие договора страхования прекращается при согласии сторон, а также в случаях:

8.1.1. Окончание срока действия договора;

8.1.2. Выполнение страховщиком обязанностей перед страхователем во всем объеме;

8.1.3. Неуплаты страхователем страховых платежей в отмеченные договором сроки;

8.1.4. Ликвидации страхователя — юридического лица или смерти страхователя — гражданина или потери им дееспособности;

8.1.5. Ликвидации страховщика в порядке, предусмотренном законодательством Украины;

8.1.6. Принятие судебного решения о признании договора страхования недействительным;

8.1.7. В других случаях, предусмотренных законодательством Украины. 8.2. Действие договора страхования может быть досрочно прекращено за требованием страхователя или страховщика, если это предусмотрено условиями страхования. О намерениях досрочно прекратить действующий договор страхования каждая из сторон обязана известить вторую не позже, чем за 30 дней до даты прекращения договора страхования.

8.3. В случае досрочного прекращения действия договора страхования за требованием страхователя, страховщик возвращает ему 75% страхового платежа за период, который остался к окончанию действия договора с вычетом фактических выплат страховых сумм (их частиц), которые были осуществлены по настоящему договору страхования.

8.4. При досрочном прекращении действия договора страхования за требованием страхователя, обусловленного нарушением страховщиком условий договора страхования, страховщик возвращает страхователю оплаченные им страховые платежи полностью.

8.5. В случае досрочного прекращения действия договора страхования за требованием страховщика, страхователю возвращаются полностью оплаченные им страховые платежи.

8.6. При досрочном прекращении договора страхования за требованием страховщика, если она обусловлена невыполнением страхователем условий договора страхования, страховщик возвращает страхователю 75% страхового платежа с вычетом фактических выплат по настоящему договору страхования. 8.7. Если в период действия договора страхования застрахованное лицо становится по определению суда недееспособной, действие договора страхования для данного застрахованного лица прекращается. В этом случае 75% страхового платежа уже, что было уплачено, возвращается страхователю с вычетом выплаченной им части страховой суммы в период действия договора страхования.

8.8. Если в период действия договора страхования, страхователь теряет права юридического лица вследствие реорганизации, то права и обязанности, что выплывают с договора страхования, переходят правопреемнику страхователя при согласии страховщика.

8.9. Если в период действия договора страхования страховщик теряет права юридической личности в результате реорганизации, то права и обязанности, которые выплывают из договора страхования, переходят правопреемнику страховщика при согласии страхователя.

9.1. Споры, которые возникают в процессе выполнения договора страхования, рассматриваются в течение трех лет с момента его заключения и развязываются в порядке, установленном действующим законодательством Украины.

Источник:
Изучаем Экономику и Бухучет
Изучаем экономику и бухучет — образовательный сайт для студентов и преподавателей. Тематическая учебная литература,научные и студенческие работы, примеры бухгалтерских и экономических документов, статьи, уникальные и авторские материалы.
http://ekonom-buh.ru/dokumenty-po-strakhovaniyu/787-pravila-dobrovolnogo-meditsinskogo-strakhovaniya.html

Правила добровольного медицинского страхования

Cоответствие настоящих Правил страхования Утверждено

Генеральный директор Председатель Совета директоров

«_____» ____________ 2004 года

Согласовано ОАО «Росгосстрах»

^ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

27 апреля 1994 года № 18

Основные определения, применяемые в Правилах.

Страховой случай, страховые риски.

Страховая сумма. Страховая премия (страховые взносы), форма и порядок ее уплаты.

Срок действия договора страхования. Порядок заключения и оформления договора страхования.

Прекращение действия договора страхования.

Права и обязанности сторон.

Порядок и условия оказания услуг Застрахованным лицам и осуществления расчетов за оказанные услуги.

Порядок разрешения споров.

По настоящим Правилам Открытое акционерное общество «Российская государственная страховая компания» (ОАО «Росгосстрах») и страховые общества системы Росгосстраха, именуемые в дальнейшем «Страховщики», заключают договоры добровольного медицинского страхования (далее — договоры страхования), на основании которых организуют предоставление и оплату медицинских, медико-транспортных услуг, услуг по эвакуации и репатриации, а также иных услуг по программам добровольного медицинского страхования, прилагаемым к настоящим Правилам (Приложения №№ 2-16). Настоящие Правила разработаны в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области медицинского страхования.

1. Основные определения, применяемые в Правилах

Страховщик – Открытое акционерное общество «Российская государственная страховая компания» (ОАО «Росгосстрах») и страховые общества системы Росгосстраха.

Страхователь юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхования со Страховщиком и обязанное уплатить страховую премию.

^ Застрахованное лицо – лицо, указанное в заявлении на страхование и в страховом полисе, в пользу которого заключен договор страхования и имущественные интересы которого являются объектом страхования по договору страхования между Страхователем и Страховщиком.

^ Медицинские услуги — это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

^ Договор добровольного медицинского страхования – соглашение между Страхователем и Страховщиком о том, что Страховщик обязуется при наступлении страхового случая организовать предоставление Застрахованному лицу в пределах установленной страховой суммы медицинских, медико-транспортных услуг, услуг по эвакуации и репатриации, а также иных услуг, предусмотренных договором страхования, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию (страховые взносы) в установленные договором страхования сроки и в соответствующем размере.

^ Страховая сумма – денежная сумма, определенная договором страхования, исходя из которой устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и в пределах которой Застрахованному лицу оказываются услуги, предусмотренные договором страхования, при наступлении страхового случая.

Страховая премия – плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в соответствии с договором страхования. Страховой взнос – часть страховой премии при ее уплате в рассрочку.

Страховой случай – обращение Застрахованного лица в период действия договора страхования в медицинское учреждение, сервисную и/или ассистанскую компанию за медицинскими услугами, включенными в предусмотренную договором страхования программу добровольного медицинского страхования.

Несчастный случай – неожиданное событие, вызванное причиной, не зависящей от воли Застрахованного лица, повлекшее за собой телесное повреждение, расстройство здоровья и/или смерть Застрахованного лица.

Болезнь – возникшее внезапное заболевание, расстройство здоровья, нарушение деятельности организма, угрожающее жизни и здоровью Застрахованного лица и требующее неотложной медицинской помощи. Внезапным также может быть признано хроническое заболевание, по поводу которого Застрахованное лицо проходило лечение в прошлом.

^ Медико-транспортные услуги – транспортировка Застрахованного лица в сопровождении медицинской бригады до медицинского учреждения.

Место жительства – место, где Застрахованное лицо постоянно или преимущественно проживает (в соответствии со ст.20 Гражданского кодекса РФ) либо место, декларируемое лицом как место постоянного проживания в договоре страхования.

^ Основное место работы – предприятие, учреждение или организация, с которой Застрахованное лицо состоит в трудовых отношениях на основании трудового договора (контракта).

^ Застрахованная поездка – для целей программ «Российский медицинский ассистанс» и «Российский медицинский ассистанс для приграничных регионов» — перемещение Застрахованного лица за пределы административных границ населенного пункта постоянного места жительства или основного места работы во время действия договора страхования на расстояние, превышающее 50 километров, на срок не более 90 календарных дней.

^ Медицинские учреждения – имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие, в том числе реабилитационные и санаторно-профилактические учреждения, оказывающие, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию, медицинскую помощь, а также физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность на основании лицензии индивидуально или коллективно, на территории Российской Федерации и за ее пределами (за исключением программ № 3,4).

^ Сервисными компаниями являются имеющие лицензию ассистанские компании и учреждения, имеющие договоры со Страховщиком и оказывающие помощь по эвакуации и репатриации. Услуги по программам могут быть оказаны в учреждениях вне территории Российской Федерации.

На основании настоящих Правил Страховщик может разрабатывать программы добровольного медицинского страхования, согласуемые в установленном порядке.

Субъектами страхования являются Страховщик, Страхователь, Застрахованное лицо.

Страховщик имеет лицензию на право осуществления страховой деятельности по добровольному медицинскому страхованию. Страховщик организует предоставление Застрахованным лицам в пределах страховой суммы медицинских услуг, включенных в выбранную Страхователем программу добровольного медицинского страхования, при наступлении страхового случая.

2.3. Страхователем могут быть российские и иностранные юридические лица всех форм собственности, заключающие договор страхования в пользу третьих лиц, дееспособные граждане Российской Федерации, иностранные граждане или лица без гражданства, заключающие договор страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (далее по тексту — Застрахованные лица).

1 группа — включает практически здоровых лиц, с отсутствием хронических заболеваний, функциональных отклонений в органах и объективных изменений;

2 группа – включает лиц, с установленным диагнозом хронического заболевания при отсутствии обострения в течение 2 лет;

3 группа – включает лиц, имеющих одно или несколько хронических заболеваний, а также инвалидов 2 или 3 группы.

Страховщик вправе потребовать проведения предварительного медицинского освидетельствования Застрахованного лица. При отказе Застрахованного лица от прохождения предварительного медицинского освидетельствования Страховщик вправе установить Застрахованному лицу вторую или третью группу здоровья.

являются инвалидами 1 группы по любому заболеванию;

больны синдромом приобретенного иммунодефицита или являются носителями вируса СПИД;

состоят на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, онкологических, кожно-венерологических (по поводу венерических заболеваний) диспансерах,

Если в период действия договора страхования установлено, что Застрахованное лицо, в связи с диагностированным у него заболеванием, подлежит учету в перечисленных выше диспансерах, получило первую группу инвалидности, больно синдромом приобретенного иммунодефицита или является носителем вируса СПИД, Страховщик не производит оплату услуг по этим заболеваниям.

3.1. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес, связанный с обращением Застрахованного лица в медицинское учреждение, сервисную и/или ассистанскую компанию, и /или иное учреждение за медицинскими, медико-транспортными услугами, услугами по эвакуации и репатриации в рамках программ добровольного медицинского страхования, предоставляемыми Застрахованному лицу в период действия договора страхования при наступлении страхового случая. Услуги предоставляются в рамках программ медицинского страхования, с соблюдением необходимых по медицинским показаниям объемов и качества, в медицинских учреждениях, установленных Страховщиком. Страховщик не несет ответственности за объем и качество услуг, оказанных вне установленных медицинских учреждений.

Страховой случай. Страховые риски

Страховая сумма. Страховая премия (страховые взносы),

форма и порядок ее уплаты

Тарифы по программам добровольного медицинского страхования даны в Приложении № 1 к настоящим Правилам.

при страховании на срок до 3-х месяцев – 50 % от размера годовой страховой премии;

при страховании на срок от 3-х до 6-и месяцев – 65 % от размера годовой страховой премии;

при страховании на срок от 6-и до 9-и месяцев – 75 % от размера годовой страховой премии;

при страховании на срок более 9-и месяцев – 100 % размера годовой страховой премии, если договором страхования не предусмотрено иное.

5.2.7. По окончании срока действия договора страхования неиспользованный остаток страховой премии возврату не подлежит.

Срок действия договора страхования.

Порядок заключения и оформления договора страхования

Договор страхования заключается сроком на один год, если его условиями не предусмотрено иное. Срок действия договора страхования начинается в момент вступления договора страхования в силу.

6.2. Для заключения договора страхования Страхователь может обратиться к Страховщику либо с письменным Заявлением (для юридических лиц по форме, данной в Приложении № 18 к настоящим Правилам) с указанием списка Застрахованных лиц, выбранных программ страхования и страховых сумм, либо иным доступным способом заявить о намерении заключить договор страхования. Для заключения договора страхования по программе «Российский медицинский ассистанс» обязательно письменное Заявление Страхователя (Приложение № 19 к настоящим Правилам).

6.10. В случае досрочного прекращения действия договора страхования страховые полисы в течение 3-х рабочих дней возвращаются Страховщику и считаются недействительными с даты прекращения договора страхования.

7. Прекращение действия договора страхования

при истечении срока действия договора страхования;

в случае смерти Застрахованного лица (за исключением услуг в связи со смертью Застрахованного лица);

в случае исполнения Страховщиком обязательств перед Страхователем (Застрахованным лицом) по договору страхования в полном объеме;

по требованию (инициативе) Страховщика при неуплате Страхователем страхового взноса в установленные договором страхования сроки и размере, а также в случае невыполнения Страхователем (Застрахованным лицом) обязательств, предусмотренных Договором страхования и настоящими Правилами;

по требованию (инициативе) Страхователя при невыполнении Страховщиком Правил страхования и обязательств по договору страхования;

при ликвидации Страхователя, являющегося юридическим лицом и не имеющего правопреемника;

в случае смерти Страхователя – физического лица;

при ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

при принятии судом решения о признании договора страхования недействительным;

в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

7.2. Договор страхования досрочно прекращается по требованию Страхователя при уведомлении им Страховщика не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения действия договора страхования, если условиями договора не предусмотрено иное.

8. Права и обязанности сторон

на выбор программы и медицинских учреждений, оказывающих услуги по договору страхования, из числа предложенных Страховщиком;

на проверку соблюдения Страховщиком условий договора;

на расширение перечня медицинских учреждений, программ страхования, увеличение страховой суммы при условии заключения дополнительного соглашения и уплаты дополнительного страхового взноса;

на получение дубликата страхового полиса в случае его утраты;

на досрочное прекращение договора страхования на основании письменного заявления Страховщику в сроки и на условиях, оговоренных договором страхования.

8.2. Страхователь обязан:

предоставлять по запросу Страховщика информацию о состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию, или иную информацию, необходимую для исполнения обязательств по договору страхования;

выбрать программу страхования, состоящую не менее чем из трех медицинских услуг (за исключением Программ № № 3, 4, 7 и дополнительных Программ «А», «Б»);

уплатить страховую премию (страховые взносы) в объеме и в сроки, оговоренные в договоре страхования;

обеспечить сохранность документов по договору страхования;

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов, воздействующих на здоровье Застрахованных лиц.

8.3. Страховщик имеет право:

проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным лицом) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным лицом) требований и условий договора страхования;

при заключении договора страхования при необходимости потребовать от Страхователя заполнения Застрахованными лицами анкет или прохождения предварительного медицинского освидетельствования;

отказывать в оплате медицинских услуг, обращение за которыми не является страховым случаем или которые не предусмотрены программой страхования;

отсрочить решение вопроса об оплате медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, или отказаться их оплачивать в случае возбуждения уголовного дела в отношении Застрахованного лица по факту событий, приведших к травматическому повреждению или иному расстройству здоровья Застрахованного лица, до момента принятия соответствующих решений компетентными органами.

8.4. Страховщик обязан:

выдать полисы Застрахованным лицам (непосредственно или через Страхователя) при заключении договора страхования путем подписания одного документа;

выдать Страхователю Правила добровольного медицинского страхования;

организовать предоставление медицинских услуг Застрахованным лицам в соответствии с договором страхования;

произвести в установленном порядке оплату услуг, оказанных при наступлении страхового случая;

контролировать объем, сроки и качество услуг, предоставленных Застрахованному лицу в соответствии с условиями договора страхования;

обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным лицом).

8.5. Застрахованное лицо имеет право:

на получение услуг в соответствии с договором страхования;

сообщить Страховщику о случаях непредоставления, неполного или некачественного предоставления услуг по договору страхования;

на получение дубликата полиса в случае его утраты.

8.6. Застрахованное лицо обязано:

заполнить анкету или пройти предварительное медицинское освидетельствование по решению Страховщика;

заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления услуг по договору страхования;

заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг.

9. Порядок и условия оказания услуг Застрахованным лицам

9.4. Страховщик проверяет соответствие оказываемых Застрахованному лицу услуг огово-

10. Ответственность сторон

11. Порядок разрешения споров

Источник:
Правила добровольного медицинского страхования
Тип: Решение ; Размер: 206.75 Kb. ; Исполнительной дирекции ОАО «Росгосстрах» от 21. 03. 2002г. (протокол №22) и от 03. 03. 2004г. (протокол №6) в части программы №6)
http://do.gendocs.ru/docs/index-158321.html

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н

«Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»

10 августа, 9 сентября 2011 г., 22 марта, 21 июня, 20 ноября 2013 г., 6 августа 2015 г., 25 марта, 28 июня, 28 сентября, 27 октября 2016 г., 11 января 2017 г.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. N 74 «О правилах обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 8, ст. 1119) приказываю:

Утвердить Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г.

Регистрационный N 19998

С 2011 г. вступил в силу новый закон, посвященный обязательному медицинскому страхованию (ОМС), кроме отдельных положений.

В связи с этим утверждены новые правила, регулирующие отношения субъектов и участников ОМС. Прежде применялись типовые правила, на основе которых каждый регион устанавливал собственные.

Застрахованный вправе выбрать или заменить страховую медицинскую организацию. Закреплено, как подается соответствующее заявление.

Установлены единые требования к полису ОМС. В регионах, где используется универсальная электронная карта, он обеспечивается содержащимся в ней федеральным приложением. До введения в субъектах Российской Федерации таких карт полис может предоставляться в 2 формах (бумажный бланк или пластиковая карта с электронным носителем).

Закреплено, как выдается полис либо временное свидетельство, подтверждающее, что он оформлен, и удостоверяющее право на бесплатную медицинскую помощь. Гражданам России, а также постоянно проживающим в ней иностранцам и апатридам предоставляется бессрочный полис.

Определено, как ведутся реестры организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Регламентирован порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. Установлено, как производятся расчеты, если она оказана за пределами региона, в котором выдан полис.

Приведена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Установлено, как заключаются и исполняются договоры ТФОМС со страховыми медицинскими организациями в 2011 г.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 марта 2011 г.

Регистрационный N 19998

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 5 марта 2011 г. N 47 (без Правил)

Текст Правил опубликован в "Российской газете"от 11 марта 2011 г. N 51

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Приказ Минздрава России от 11 января 2017 г. N 2н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Минздрава России от 27 октября 2016 г. N 803н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа, за исключением пунктов 3 — 10 изменений, вступающих в силу с 1 января 2017 г.

Приказ Минздрава России от 28 сентября 2016 г. N 736н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Минздрава России от 28 июня 2016 г. N 423н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Минздрава России от 25 марта 2016 г. N 192н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Минздрава России от 6 августа 2015 г. N 536н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа, за исключением пункта 7 изменений, вступающего в силу с 1 января 2016 г.

Приказ Минздрава России от 20 ноября 2013 г. N 859ан

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. N 396н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Минздрава России от 22 марта 2013 г. N 160н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N 1036н

Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.

Приказ Минздравсоцразвития России от 10 августа 2011 г. N 897н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Источник:
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 г
Законодательство — законы и кодексы Российской Федерации.Полные тексты документов в последней редакции. Аналитические профессиональные материалы. Новости законодательства РФ
http://base.garant.ru/12183423/

Условия и правила использования обязательного медицинского страхования

Условия и правила использования обязательного медицинского страхования

Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.

Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.

ОМС — государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.

Основные сведения об обязательном медицинском страховании:

Правила (и их соблюдение) — устанавливаются и контролируются государством.

Под действие программы подпадают все граждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.

Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).

Реализовывать программу должны следующие организации:

Ф едеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования .

Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).

Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.

Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:

Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).

Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.

Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.

Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.

Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.

Уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.

На 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.

План медицинского страхования

Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.

Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:

Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.

Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.

Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).

Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.

Наблюдение и помощь при родах, абортах.

Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.

Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.

Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.

Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:

Инфекционные и паразитарные заболевания.

Заболевания эндокринной системы.

Нарушение обмена веществ.

Проблемы с пищеварительной системой.

Болезни сердечно-сосудистой системы.

Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).

Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.

Патологии костей, мышц, соединительной ткани.

Заболевания мочеполовой системы.

Заболевания ушей, глаз.

Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).

Н е входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:

Организация индивидуального мед поста в палате.

Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.

Пребывание в палате повышенной комфортности.

Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика ) , оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).

Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).

Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.

Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы — если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента .

Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.

Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.

Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).

Лечение сексологических отклонений.

Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).

Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.

Медицинская страховка

Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.

Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.

Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.

Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.

Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.

Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:

Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.

Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.

Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.

Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.

Отказ в оказании медпомощи.

Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.

Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является полис обязательного медицинского страхования .

Полис страхования

В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:

ФИО гражданина, на которого оформляется документ.

Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).

Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.

Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).

Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.

В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.

Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.

Документ необходимо получить заново, если:

выданный полис утерян;

выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).

В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.

Источник:
Условия и правила использования обязательного медицинского страхования
Что такое обязательное медицинское образование (ОМС), на кого оно распространяется? Правила предоставления услуг. Как получить?
http://iqreview.ru/economy/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie/

COMMENTS