Нормогонадотропная аменорея

Нормогонадотропная аменорея

Нарушения полового созревания известны клиницистам очень давно, но еще в 30-е годы XX столетия в литературе публиковались лишь единичные описания клинической картины без анализа причин, вызывающих эту патологию развития. Основываясь на данных литературы и собственном опыте изучения нарушений полового созревания в течение многих лет, мы пользуемся следующей классификацией нарушения полового развития у девочек [Бодяжина В. И. и др.].

При церебральной патологии у больных с преждевременным половым развитием ЭЭГ характеризуются дизритмической активностью, межполушарной асимметрией по частоте и амплитуде в сочетании с быстрыми веретенообразными b-колебаниями и гиперсинхронизированными группами медленных волн. Согласно данным М. А. Ахундии А. А. Волохова, подобные изменения характерны для общемозговой патологии при органическом характере нарушений.

Среди причин функциональных расстройств гипоталамической области при преждевременном половом развитии изосексуального типа ведущее значение имеет тонзилогенная инфекция, которая, согласно современным данным, считается одной из основных причин патологии дизнцефального отдела мозга у детей [Мальщша В. С.].

Таким образом, в развитии церебральной патологии при преждевременном половом развитии ведущую роль играют асфиксия, родовая травма, антенатальная патология (невынашивание, оперативное родоразрешение и т. д.), которые не только оказывают повреждающее влияние на мозговые структуры, но и создают благоприятный фон для воздействия вредных факторов в постнатальном развитии.

Гормонально-активные опухоли яичников были описаны как одна из первых причин преждевременного полового развития. Чаще всего у девочек оно вызывается грапулезо-клеточной, текаклеточной, комбинированной гранулезо-текаклеточной опухолями, реже — тератобластомами с элементами гормонально-активной ткани и хорионэпителиомой [Зимина А. И., Трапезникова М. В., Глазунов М. Ф., Кретова Н. А., Pedowitz et al., Ebcrlein et al.].

Рекомендуем к просмотру обучающее видео: Механизмы менструального цикла — почему происходит менструация?

Аменорея — это отсутствие месячных более шести месяцев подряд. Аменорея может быть физиологической и патологической. Физиологической называется аменорея у девочек в возрасте до 11 —12 лет (до менархе), при беременности, лактации, в климактерическом периоде (не периодически, кратковременно) , в старческом возрасте.

При беременности увеличивается содержание прогестерона, эстрогенов, вырабатываемых желтым телом, плацентой, препятствует десквамации слизистой оболочки и тормозит гонадотронную функцию гипофиза. Очень редко (5 случаев из 10 000) менструальная функция у беременных может сохраняться. Лактационная аменорея продолжается 8—9 мес (с колебаниями от 4 мес до 2 лет) и зависит в основном от нервно-рефлекторного механизма. Раздражение нервных элементов молочной железы, происходящее при кормлении грудью, служит источником импульсов, поступающих в нервную систему.

Отсюда раздражения передаются через гипоталамус на гипофиз, где начинается усиленное образование ЛТГ, стимулирующего секреторную функцию молочных желез. Усиление продукции ЛТГ тормозит гонадотропную функцию гипофиза, в связи с чем при достаточно выраженном тормозящем эффекте циклические процессы в яичниках и матке отсутствуют и наступает лактационная аменорея. При этом снижается рецепция яичников на ФСГ и матки на гормоны яичника.

У 10% кормящих грудью женщин менструальный цикл возобновляется через 1 мес после родов, у 26% — через 1,5 мес, у 9% —через 3 мес. Таким образом, почти у половины женщин он восстанавливается в течение первых 3 мес после родов [Вихляева Е. М.].

Первые кровотечения типа менструаций после родов обычно бывают ановуляторными, иногда очень обильными. Наличие ановуляторных циклов объясняется, по-видимому, тем, что фолликулы, не достигая полного развития, подвергаются атрезии без овуляции. Менструальноподобные выделения появляются в ответ на спад уровня эстрогенпых гормонов при атрезии фолликулов. Ановуляторные циклы подтверждаются и изменениями базальной температуры, которая у 25% кормящих матерей оказывается монофазной. Некоторые авторы полагают, что нормальная функция яичников наступает только после кормления грудью.

Если женщина не кормит грудью ребенка после родов, менструальный цикл возобновляется обычно через 6 нед, а по мнению некоторых авторов, аменорея может продолжаться от 4 до 18 нед.

Аменорея в климактерическом периоде и в старости связана с эволюционной перестройкой гипоталамо-гипофизарной системы, угасанием функции яичников и прекращением их реакции на гонадотропины.

Патологическая аменорея возникает при заболеваниях как всего организма, так и отдельных частей центральной нервной системы и периферических органов (матка, яичники), периферических эндокринных желез, а кроме того, при нарушениях обмена (ожирение).

В зависимости от уровня поражения в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка различают гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную формы аменореи. Вместе с тем необходимо учитывать, что «чистая» гипоталамическая или гипофизарная форма встречается сравнительно редко, так как, по современным данным, эти образования представляют собой единую гипоталамо-гипофизарную систему.

Патологическую аменорею называют первичной, если у больной в возрасте 18 лет и старше никогда не было менструаций; если же менструации прекратились после того, как были хотя бы один раз, то подобную аменорею называют вторичной. Кроме того, используют термины «истинная» и «ложная» аменорея. Определение термина «истинная» аменорея приведено выше. Так называемая ложная аменорея (криптоменорея)—отсутствие повторяющегося кровотечения из половых путей, несмотря на наличие нормальных циклических изменений в яичниках и матке, наблюдается при атрезии канала шейки матки, влагалища, девственной плевы.

По классификации группы специалистов ВОЗ различают 4 группы аменореи. Первая — третья группы дифференцируются по содержанию гонадотроиинов в моче: гипогонадотроп-ная аменорея (первая группа), нормогонадотропная аменорея (вторая группа) и гипергонадотропная аменорея (третья группа). Четвертая группа аменореи — первично-маточная форма этой патологии.

Нормогонадотропная аменорея

ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (г. Томск)

Эта работа опубликована в сборнике "Науки о человеке": материалы VII конгресса молодых ученых и специалистов / Под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. – Томск: СибГМУ. – 2006. – 167 с.

Цель исследования. Провести сравнительное изучение клинических и лабораторных показателей у женщин с нормогонадотропной олиго- аменореей, ассоциированной с приемом КОК, и среди женщин, у которых заболевание возникло вследствие других субъективных провоцирующих факторов.

Материал и методы исследования. Было обследовано 65 женщин раннего репродуктивного возраста с вторичной олиго- аменореей. Основную группу составили 25 женщин с оли-го- аменореей, наступившей после назначения КОК, группу сравнения — 40 женщин, отмечавших другие субъективные провоцирующие факторы в развитии заболевания. Методы исследования: анамнестический, клинический, параклинический (определение уровня ФСГ, ЛГ и пролактина в сыворотке крови, ультразвуковое сканирование органов малого таза), экспериментально-психологический [3] и статистический.

Таким образом, при обследовании женщин с вторичной нормогонадотропной олиго- аменореей выявлено, что у 25 (38,5%) женщин заболевание наступило после приема КОК, в этой группе часто отмечены нарушения менструального цикла в анамнезе (84,0%). Соотношение ЛГ/ФСГ было выше в группе женщин с олиго- аменореей, ассоциированной с приемом КОК, пролактин был в пределах нормы, но относительно выше в группе женщин с олиго- аменореей, не ассоциированной с приемом КОК. Исследование уровня тревожных расстройств позволило диагностировать достоверно более низкий (умеренный) уровень личностной тревожности в основной группе.

1. Манухин, И. Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И. Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. — М. : Медицинское информационное агентство, 2003. — 242 с.

2. Gigon, U. Cycle abnormalities and secondary sterility after estrogen-gestagen treatment / U. Gigon, D. Zarro, O. Stamm // Schweiz. Z. Gynakol. Geburtshilfe. — 1972. — Vol. 3, N 2. — P. 13340.

Нормогонадотропная аменорея

Функциональная гипоталамическая аменорея

Н. В. Зеленина Г. В. Долгов А. Б. Ильин С. В. Бескровный

Российский вестник акушера-гинеколога, 2003

Дисфункция гипоталамуса — наиболее частая причина аменореи. Основной причиной функциональной гипоталамической аменореи (ФГА) являются центральные нейротрансмиттерные изменения, снижающие импульсную секрецию ГнРГ гипоталамусом. Диагноз ФГА может быть поставлен только на основании комплексного обследования пациентки, позволяющего исключить органические и эндокринные причины аменореи. Гормональный профиль больных с ФГА характеризуется нормальным уровнем ПРЛ, ФСГ, ТТГ, андрогенов и нормальным или сниженным уровнем ЛГ. Первый этап лечения данной патологии заключается в устранении этиологических факторов заболевания. Женщинам с длительно сохраняющейся аменореей и гипоэстрогенией показано назначение заместительной гормональной терапии с целью предотвращения остеопороза.

Среди функциональных расстройств женской репродуктивной системы в последнее время значительное место занимает гипоменструальный синдром. По нашим оценкам, у 15-20% женщин, страдающих бесплодием, наблюдаются нарушения менструального цикла по типу олиго- или аменореи. Клиническая практика показывает, что главной причиной аменореи являются функциональные нарушения на гипоталамическом уровне. Затем следуют гиперпролактинемический гипогонадизм, негонадные эндокринные и метаболические расстройства и гиперандрогения [5].

Этиологическим фактором гипоталамических расстройств является снижение качества жизни, обусловленное психологическим стрессом, повышенными физическими нагрузками, несбалансированным питанием, длительным использованием гормональных контрацептивных средств. Угнетение репродукции в неблагоприятных условиях — результат адаптивной нейроэндокринной реакции организма, обеспечивающей эндогенную гипоталамическую контрацепцию [3, 30]. Устранение повреждающих факторов далеко не во всех случаях приводит к восстановлению фертильности.

В настоящее время в научной медицинской литературе имеет место терминологическая неоднозначность при описании данной патологии.

Нормогонадотропная аменорея, гипогонадотропная аменорея, гипоталамическая аменорея, аменорея центрального генеза, гипоталамо-гипофизарная дисфункция, дисфункция яичников, функциональный гипоменструальный синдром — вот неполный перечень дефиниций, используемых для описания аменореи, обусловленной нарушением функции гипоталамуса. В международной классификации болезней (МКБ-10) приведены лишь такие формулировки, как аменорея и дисфункция гипоталамуса.

В отечественных отраслевых стандартах в разделе гинекологии описываются две нозологические единицы, к которым может быть отнесена гипоталамическая аменорея: дисфункция гипоталамуса и гипогонадотропный синдром.

В зарубежной медицинской литературе за последнее десятилетие широко вошел в практику термин «функциональная гипоталамическая аменорея».

Причины терминологической неопределенности связаны со сложностью постановки данного диагноза. Внедрение в последние годы в широкую клиническую практику таких современных методов исследования, как магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга, значительное расширение спектра определяемых в сыворотке крови гормонов существенно облегчили эту задачу. В дальнейшем мы будем пользоваться термином «функциональная гипоталамическая аменорея» (ФГА), наиболее адекватно отражающим, по нашему мнению, сущность заболевания.

Следует проводить дифференциальную диагностику между ФГА и синдромом изолированного гипогонадотропного гипогонадизма (синдром Кальмана), для которого характерно снижение уровней и ФСГ, и ЛГ. Это заболевание сопровождается аносмией, неспособностью чувствовать запахи. При синдроме изолированного гипогонадизма гипоталамус не вырабатывает ГнРГ, хотя другие его функции нормальны. Данная патология может быть наследственной или спорадической и обусловлена нарушением в эмбриональном периоде миграции нейронов, продуцирующих ГнРГ, из обонятельной зоны к месту их локализации в гипоталамусе.

Некоторые исследователи отмечают у больных с ФГА достоверные колебания средних значений некоторых гормональных показателей в пределах нормальных интервалов. Обнаружено повышение суточной секреции кортизола, что свидетельствует об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) [7]. Отмечены также снижение уровня пролактина (ПРЛ), уменьшение в крови общего содержания тиреоидных гормонов, повышение уровня мелатонина в ночные часы и др. [4, 13, 15, 18, 19]. Особенности этих нарушений зависят от этиологии заболевания.

Наиболее часто встречающаяся форма ФГА — психогенная аменорея. При длительном эмоциональном стрессе возможно развитие дезадаптации и субклинической депрессии с сопутствующими нарушениями в нейроэндокринной системе. Наблюдается активация ГГНС, проявляющаяся в сглаживании суточного ритма секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). ГГНС оказывает различное, главным образом ингибирующее действие на репродуктивную систему. Известно, что кортикотропин-рилизинг-гормон и β-эндорфин, отщепляющийся от молекулы проопимеланокортина, предшественника АКТГ, снижают секрецию ГнРГ гипоталамусом. Глюкокортикоиды ингибируют секрецию ЛГ гипофизом, эстрадиола и прогестерона — яичниками, а также снижают чувствительность к половым стероидам тканей-мишеней (в частности, эндометрия). Эти эффекты имеют место при болезни Иценко-Кушинга и, по-видимому, при психогенной ФГА [8, 20].

Нередко восстановление массы и/или композиции тела у пациенток с ФГА пищевого генеза сопровождается восстановлением менструального цикла. У некоторых больных после нормализации жировых запасов сохраняется устойчивая длительная идиопатическая аменорея, не поддающаяся лечению.

Определение роли именно физических нагрузок в механизме нарушения репродуктивной функции представляет большую сложность. Как правило, помимо физических нагрузок, присутствуют в меньшей или большей степени такие патогенетические факторы, как психологический стресс и сниженные запасы жира в организме. Для балерин и атлеток с существенными ограничениями массы тела характерны значительное снижение частоты импульсов ГнРГ и гипоэстрогения [28]. У пловчих, для которых нет ограничений в массе тела, уровень ЛГ, эстрадиола и тестостерона соответствует норме. Вместе с тем наблюдается повышение уровня дегидроэпиандростерона-сульфата, что отражает, по-видимому, активацию ГГНС [9].

Патогенетические механизмы аменореи нагрузки не совсем ясны. По-видимому, значительную роль в данном процессе играет отрицательный энергетический баланс, определяемый как превышение количества расходуемой над потребляемой энергией [33]. Предполагают, что, как и при голодании, отрицательный энергетический баланс при повышенных физических нагрузках приводит к снижению уровня лептина в крови, что ведет к уменьшению активности гонадолиберинового осциллятора [17]. Отмечают также изменения в стероидном метаболизме при данной патологии, особенно повышение внутрицеребрального содержания катехолэстрогенов, приводящее к изменению катехоламинергического тонуса в мозге [12].

Широкое использование контрацептивных препаратов в последнее время привело к увеличению числа пациенток, страдающих ФГА. Статистические исследования показывают, что примерно у 5% женщин после прекращения приема пероральных контрацептивов развивается функциональная гипоталамическая аменорея. Причины возникновения гипоталамической аменореи после приема противозачаточных средств неизвестны. Возможно, определенную роль в этом играет стимулирующее влияние эстрогенов на транскрипцию мРНК рецепторов серотонина в мозге [24]. Серотонин, как известно, оказывает ингибирующее действие на секрецию ГнРГ гипоталамусом [2].

Диагноз ФГА может быть поставлен только после завершения всестороннего обследования пациентки. Основной подход при постановке диагноза — метод исключения. На основании анамнестических данных и клинического обследования следует убедиться в отсутствии следующих факторов:

  • приема лекарственных препаратов (психотропных средств, антигипертензивных, гормональных препаратов, снотворных);
  • тяжелой соматической или психической патологии;
  • аплазии эндометрия или маточных синехий (синдром Ашермана);
  • органических новообразований и патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области;
  • эндокринно-метаболических нарушений, дополнительно подтвержденных результатами гормональных исследований.

Подтверждением диагноза ФГА, по данным гормонального скрининга, является нормальный уровень ПРЛ, ФСГ, ТТГ, андрогенов и нормальный или сниженный уровень ЛГ в крови у пациентки.

Устранение этиологических факторов далеко не во всех случаях приводит к восстановлению менструального цикла у женщин с ФГА. Последующее дополнительное применение заместительной циклической гормональной терапии (микрогинон, минизистон, тризистон, триквилар, фемоден, марвелон и др.), направленной на восстановление и закрепление нормальных взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарноовариальной системе, может способствовать восстановлению репродуктивной функции у части пациенток с ФГА.

В случае невозможности устранения этиологического фактора, например у профессиональных спортсменок, и сохраняющейся аменореи необходимо проводить симптоматическую терапию. Наиболее опасные последствия длительного отсутствия менструального цикла связаны с деминерализацией костной ткани и соответственно повышением риска травматизации скелета [6, 16, 28]. Поэтому лечение должно быть в первую очередь направлено на предотвращение остеопороза. С этой целью показано применение препаратов, содержащих кальций и витамин D3 (кальций-D3 Никомед). Известна значительная роль эстрогенов в усвоении кальция костной тканью. В ряде случаев у пациенток с ФГА сохраняется достаточная эстрогенная насыщенность (положительная прогестероновая проба). Как показывают исследования, заместительная гормональная терапия для повышения минеральной плотности костной ткани у больных данной категории неэффективна [34].

В случае гипоэстрогенных состояний (отрицательная прогестероновая проба) пациенткам с ФГА, помимо препаратов кальция, показано назначение заместительной гормонотерапии в качестве симптоматического лечения. При заинтересованности в беременности возможна стимуляция овуляции. С этой целью используют как гонадотропные гормоны (меногон, пурегон, хорагон, прегнил, хумегон и др.), так и ГнРГ (декапептил и др.). Дозы и метод введения препаратов подбираются индивидуально.

Источники:
Нормогонадотропная аменорея
Преждевременное половое развитие. Аменорея и становление менструального цикла
http://meduniver.com/Medical/Ginecologia/214.html
Нормогонадотропная аменорея
Альманах Научных Открытий. Организация международных заочных конференций (телеконференций). Публикация результатов научных исследований. Сборники научных трудов.
http://tele-conf.ru/zhiznedeyatelnost-organizma-i-zdorove-cheloveka/vtorichnaya-normogonadotropnaya-oligo-amenoreya-assotsiirovannaya-s-priemom-kok.html
Нормогонадотропная аменорея
Функциональная гипоталамическая аменорея Н. В. Зеленина Г. В. Долгов А. Б. Ильин С. В. Бескровный Российский вестник акушера-гинеколога, 2003 Дисфункция гипоталамуса — наиболее частая
http://bono-esse.ru/blizzard/Gyn/NMC/f_gipotal_amen.html

COMMENTS