Лечение кандидоза кишечника у детей

Лечение кандидоза кишечника у детей

версия для печати

В последние десятилетия оппортунистические инфекции, вызываемые условно–патогенными грибами, занимают особое место в практике клиницистов различных специальностей.

Как ни парадоксально, отчасти это связано с теми успехами, которых достигла современная медицина в лечении онкологических заболеваний и в борьбе с возбудителями серьезных инфекций. Кроме того, очевидно, что в последние десятилетия наблюдается увеличение интенсивности воздействия на организм человека внешних факторов, вызывающих развитие иммуносупрессивных состояний.

Помимо этого, конец XX века ознаменовался значительным распространением фатального заболевания – ВИЧ–инфекции.

Представители рода Candida представляют собой дрожжевые грибы, родственные Ascomycetes.

Грибы рода Candida обладают адгезивностью к эпителиальным клеткам. Прикрепление к слизистой оболочке является одним из условий для дальнейшей инвазии микроорганизма в подлежащие ткани.

Способность к адгезии у представителей различных видов Candida значительно различается; наиболее высока эта способность у C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis; наименьшая – у Candida glabrata, Candida krusei. В качестве защитного барьера, препятствующего прикреплению микроба к слизистой оболочке, важную роль играет муцин – гликопротеин клеточной стенки эпителиальных клеток.

В качестве общих факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза органов пищеварения и последующей лимфо–гематогенной диссеминацией грибков, как и в случаях других оппортунистических инфекций, выступают состояния, при которых наблюдается недостаточность иммунной защиты организма. Они включают:

В то же время существуют предположения, что цитостатики и лучевая терапия угнетают защитные функции эпителиального покрова кишечника и способствуют транслокации Candida в другие органы. При проведении химиотерапии возрастает процент грибковых микроорганизмов, адгезированных к энтероцитам.

Риск развития идиопатической антибиотикоассоциированной диареи зависит от дозы введенного антибиотика; это заболевание обычно протекает без повышения температуры тела и лейкоцитоза в крови и при отсутствии лабораторных признаков инфекции Clostridium difficile. Полагают, что примерно в трети случаев развитие идиопатической антибиотикоассоциированной диареи обусловлено именно кандидозом кишечника.

Исследования последних лет в большой степени прояснили закономерности взаимодействия грибков Candida с организмом хозяина. По современным представлениям, можно выделить два принципиально различных механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный кандидоз [3].

Этим проявлениям микробной агрессии макроскопически соответствуют эрозивно–язвенные дефекты стенки кишечника различного размера и формы, трещины, мембранные наложения (сходные с таковыми при псевдомембранозном колите), полиповидные или сегментарные циркулярные образования.

В экспериментальной модели на животных, перорально инфицированных C.albicans в условиях иммуносупрессии, показано первоначальное возникновение эрозий и язв слизистой оболочки в подвздошной кишке, колонизация лимфоидных образований кишечника, их некроз и дальнейшая диссеминация. Отсутствие макроскопических изменений, по всей видимости, не должно рассматриваться, как свидетельство против инвазивного кандидоза.

1. Оро–фарингеальный кандидоз (хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит).

Особенности течения кандидоза кишечника недостаточно четко очерчены, недостаточно хорошо изучены и мало знакомы большей части практикующих врачей. Характерно, что у погибших от разных причин больных, у которых при аутопсии были обнаружены макроскопические изменения кишечника, соответствующие инвазивному кандидозу, при жизни, как правило, отмечалась весьма скудная симптоматика со стороны желудочно–кишечного тракта, а эндоскопический диагноз часто был ошибочным.

Нередко при обнаружении единичных изъязвлений кишечной стенки врач затрудняется в их трактовке, а по результатам морфологического исследования дается заключение о неспецифических воспалительных изменениях в краях язвенных дефектов, тогда как целенаправленное микологическое исследование не проводится.

В качестве осложнений кандидоза кишечника возможно развитие кишечной перфорации, пенетрации язв в окружающие органы, кровотечения, генерализации с поражением паренхима тозных органов, развитием грибкового сепсиса.

Вопрос о диагностике кандидоза кишечника и определении показаний к противогрибковой терапии исключительно важен.

Материал транспортируют в микробиологическую лабораторию, защищая от прямых солнечных лучей. Необходимо, чтобы материал был доставлен на микологическое исследование не позднее 1 ч после взятия при хранении в условиях комнатной температуры или не более чем через 3 ч при хранении при +4°С.

В данном случае обнаруживаются только инвазирующие клетки грибов, в то же время невозможно судить о реакции со стороны окружающих тканей. Поэтому необходимо также оценивать препараты, «докрашенные» гематоксилином и эозином.

Набор Platelia Candida может использоваться для определения антигена–маннана Candida, например, в сыворотке крови пациента с циркуляцией микроорганизма. С помощью первого набора порог определения антигенных структур равен 2,5 нг/мл, с помощью второго в связке с методом порог определения – 0,5 нг/мл.

К сожалению, правильный забор кишечного содержимого для культурального исследования технически сложен; широко распространенная в нашей стране методика «посева кала на дисбактериоз» не может служить опорой в оценке реального состава микрофлоры кишечника [1,3,5].

Неинвазивную форму кандидоза следует дифференцировать с широким спектром энтеритов и колитов другой этиологии. Косвенным свидетельством в пользу наличия кандидоза кишечика могут выступать внекишечные системные проявления кандидоза.

Следует еще раз подчеркнуть, что одно лишь обнаружение грибов рода Candida при бактериологическом анализе испражнений (по принятой методике в России), независимо от наличия или отсутствия симптомов кишечной диспепсии, не может служить показанием для назначения пациенту антимикотических средств.

При назначении внутрь эти препараты практически полностью адсорбируются из верхних отделов желудочно–кишечного тракта и не достигают уровня подвздошной кишки, где сосредоточена основная популяция грибов. Кроме того, применение «системных» противогрибковых препаратов нередко сопровождается побочными явлениями, в частности, развитием токсического гепатита.

Пимафуцин обладает более высокой эффективностью по сравнению с нистатином. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не встречалось; при многократном применении этого препарата минимальная подавляющая концентрация его в отношении C.albicans не меняется. Пимафуцин в таблетках действует только в просвете кишечника, практически не всасывается из желудочно–кишечного тракта.

Поскольку источником лимфо–гематогенного распространения вирулентных штаммов Candida, вызывающих системный кандидоз, является кишечник,– без подавления роста грибов в его просвете противогрибковая терапия оказывается неэффективной или наблюдается лишь кратковременный нестойкий эффект.

При системном кандидозе доза нистатина может быть повышена до 4–6 млн ЕД/сут, одновременно назначается местно действующее противогрибковое средство. При системном кандидозе Пимафуцин используется в той же дозе при одновременном назначении местно действующего противогрибкового средства. В тяжелых случаях к комплексной терапии добавляются препараты с системным действием [1,5].

В данных ситуациях наиболее предпочтительно назначение невсасывающихся противогрибковых препаратов, поскольку их длительный и повторный прием существенно не влиет на фармакодинамику других препаратов.

Перед интернистами и специалистами по медицинской микологии стоят актуальные задачи отчетливого определения распространенности и клинического значения грибковых инфекций в клинической практике, разработки алгоритма диагностики и показаний к лечению кандидоза кишечника.

1. Златкина А.Р., Исаков В.А., Иваников И.О. Кандидоз кишечника как новая проблема гастроэнтерологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – №6. – С.33–38.

Лечение кандидоза кишечника у детей

К оплате принимаются наличные и карты.

Доктор медицинских наук, профессор Селькова Е.П.

Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам принадлежит одно из ведущих мест. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в последнее десятилетние около 20% населения мира страдает микозами.

Микозы — инфекционные заболевания, этиологическим возбудителем которых являются микробов. Чаще всего микозом болеют люди, имеющие первичные или вторичные иммунодефицитные состояния. Микоз относится к оппортунистическим инфекциям.

Грибы — низшие растения (более 100 тысяч видов), лишенные хлорофилла, поэтому для их существования требуются готовые органические вещества. Подавляющее большинство грибов относится к сапрофитам, меньшая часть из них — паразиты человека и животных. Около 500 видов грибов могут вызывать инфекционные болезни у человека. Чаще всего у человека встречаются дрожжеподобные грибки «Кандида альбиканс».

Кандидоз — антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи.

Наиболее часто встречающийся возбудитель микозов С. albicans — нормальный комменсал полости рта, ЖКТ, влагалища и иногда кожи. С. Albicans относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства, которое проявляет выраженную тенденцию увеличения: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 — 70-е годы возросло до 46 — 52%. На слизистой влагалища небеременных женщин носительство иногда достигает 11 — 12,7% и резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по данным разных авторов 29,3 — 46 — 86%. В фекалиях частота выделения грибов рода Candida достигает 80%, на неповрежденной коже — до 9,5%. Общий уровень носительства этого вида грибов формируется к 16 — 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений.

Во многих исследованиях показано, что любые нарушения резистентности организма или изменения нормального микробного ценоза могут приводить к развитию заболеванияКандидоза..

Мочеполовой кандидоз передаётся половым путём.

Первичное инфицирование организма человека кандидами происходит при прохождении через родовые пути матери, о чем свидетельствует высокая частота выделения Candida у новорожденных (до 58%), и почти полное совпадение видового состава Candida у ребенка и матери. Инфицированию способствует увеличенная частота носительства и кандидоза влагалища в последней трети беременности. Имеются сведения о передаче грибов рода кандида при кормлении грудью.

Кандидозный вульвовагинит у беременных развивается в 10 — 20 раз чаще, чем в контрольной группе. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором в развитии кандидоза из-за иммуносупрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессивного фактора. Последующая колонизация организма ребенка происходит за счет предметов обихода, рук персонала и пищевых продуктов, в результате чего к концу 1 года почти у 60% детей формируется ГЗТ к антигенам C. albicans.

Новорожденные проявляют высокую чувствительность к экзогенному заражению: у 98,5% инфицированных детей на 5 — 6 день жизни развивается кандидоз ротовой полости. Прогноз заболевания благоприятный, за исключением недоношенных, у которых микоз может приобретать висцеральный и генерализованный характер.

Описан трансплацентарный путь заражения при кандидозе, прогноз которого зависит от степени доношенности: при рождении ребенка после 36 недель беременности заболевание, как правило, протекает в виде легко купируемых поверхностных поражений, а при рождении в более ранние сроки микоз принимает системный характер с высокой летальностью.

Поражение слизистых кандидами обусловлено тем, что C. albicans на слизистых обладает свойством активно прилипать к эпителию. Это свойство наиболее интенсивно выражено при 37 о и рН 7,3; довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рН 6,0). Таким образом, условия организма способствуют активной колонизации слизистых C. albicans, где этот гриб на поверхности клеток размножается в виде дрожжевой фазы.

Патогенез. В патогенезе микозов наиболее важными факторами являются:

— нарушение целостности кожи и слизистых (ожоги, лучевая терапия, потертость и т.п.);

— длительное применение антибиотиков;

— нарушении гормонального баланса (сахарный диабет);

Грибы, паразитирующие на коже человека, питаются частицами эпидермиса, роговыми массами ногтевых пластинок, а продукты их жизни — белки — вызывают аллергическую реакцию.

Факторами патогенности грибов рода Candida являются его способность к адгезии и инвазии с последующим цитолизом ткани, а затем — и к лимфогематогенной диссиминации. Candida spp. способны к инвазивному процессу в слизистых оболочках, в первую очередь представленных многослойным плоским эпителием, и реже — однослойным цилиндрическим. Чаще всего инвазивный микотический процесс наблюдается в полости рта, пищеводе, в желудке и кишечнике.

Доказано, что даже без внедрения вглубь эпителия, Candida spp. могут вызывать патологию человека — неинвазивную форму кандидоза

Контакт поверхностных и корпускулярных антигенов гриба с имммуннокомпетентными клетками макроорганизма может привести к выработке повышенных количеств специфических IgE и сенсибилизированных лимфоцитов, что служит патогенетической основой для микогенной сенсибилизации. Аллергенами у Candida albicans являются и первичные метаболиты — алкогольдегидрогеназа и кислый P2-протеин.

Это потенциально опасно в плане развития микогенных аллергических заболеваний — специфической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы.

Резорбция в кишечнике продуктов метаболизма грибов рода Candida его плазмокоагулаза, протеазы, липофосфорилазы гемолизин и эндотоксины могут вызвать специфическую интоксикацию и вторичный иммунодефицит.

Наконец, за счет взаимодействия с представителями облигатной нормобиоты и условно-патогенными микроорганизмами Candida spp. могут индуцировать дисбиоз и микст-инфекцию слизистых оболочек.

Ключевым фактором начала инфекционного кандидозного процесса является нарушение неспецифической и специфической резистентности организма, как на местном, так и на общем уровне.

К факторам неспецифической резистентности традиционно относят адекватный баланс десквамации и регенерации эпителиоцитов, мукополисахариды слизи, нормальную микробиоту слизистых оболочек, (Bifidumbacterium spp., Lactobacillus spp., Escherihia coli, Peptostreptococus spp.,), перистальтическую активность и кислотно-ферментативный барьер пищеварительного тракта. Показано например, что лечение больных препаратами, содержащими бифидобактерии, значительно снижает содержание грибов рода Candida в кале больных.

К неспецифическим факторам относят так же секреторный IgA, лизоцим, трансферрин, компоненты комплемента. Однако наиболее важны число и функция полиморфно-ядерных мононуклеарных фагоцитов, в частности их способность к хемотаксису, аттракции, килингу и презентированию грибкового антигена. Именно в условиях нейтропении развиваются жизнеугрожающие формы кандидоза, включая висцеральные поражения (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Специфический иммунный ответ при кандидозе представлен наработкой специфических противокандидозных антител классов IgA, IgG, IgM, инактивирующих ферменты инвазии и эндотоксины гриба, а также вместе с компонентами комплемента участвующими в опсонизации.

Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. Механизмы патогенеза двух принципиально различных форм кандидоза (инвазивного и неинвазивного) легли в основу классификации кандидоза кишечника. Для практических целей необходимо выделять три формы поражения.

Первая — инвазивный диффузный кандидоз кишечника, вторая — фокальный (вторичный при язве двенадцатиперстной кишки, при неспецифическом язвенном колите), третья — неинвазивный (так называемый кандидозный дисбиоз).

Отдельно выделяют перианальный кандидодерматит, обусловленный инвазией псевдомицелия микромицетов в кожу перианальной области. Однако основной симптом этого заболевания — рецидивирующий анальный зуд обуславливает большую частоту обращений не к дерматологу, а к гастроэнтерологу.

Клинические проявления микозов (кандидозов) могут быть различными в зависимости от их локализации.

Диареи. В последние годы является актуальной проблема осложнений антибиотикотерапии, и в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). Согласно общепринятому определению ААД — это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.

Основными причинами развития ААД, развивающихся после применения антибиотиков , являются:

  • Аллергические, токсические, и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков.
  • Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике
  • Избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты.

Симптомокомплекс, развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита. Клинически выделяют три основных варианта заболевания:

  • Псевдомембранозный колит
  • Сегментарный геморрагический колит
  • Дисбактериоз кишечника. В европейских странах этот диагноз ставится при наличии умеренного недомогания (т.н. «mild illness») — комплекс любых симптомов диареи, которые не подходят под классическое определение ААД.

Колонизации кишечника Candida spp. способствует лечение широкоспектральными антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с интенсивной концентрацией в кишечнике. Колонизация кишечника микромицетами может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp., первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка, снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия.

Клинически поражение грибами кишечника может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и инвазивный кандидоз.

Клинические проявления роста микромицетов

Лечение кандидоза кишечника у детей

Антибиотики и химиотерапия, 2004, Том 49, №10, С.26-29.

Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики.

НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина Санкт-Петербургской МАПО.

Структура заболеваемости и современные лечебные стандарты побуждают клиницистов различных специальностей широко использовать антибактериальные средства. Вышесказанное делает актуальной проблему осложнений антибиотикотерапии, и в первую очередь так называемой антибиотик-ассоциированной диареей (ААД). Согласно общепринятому определению ААД – это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств (1).

Всю совокупность причин диареи, развивающейся после применения антибиотиков можно представить в виде трех групп (2):

Аллергические, токсические, и фармакологические побочные эффекты собственно антибиотиков.

Осмотическая диарея в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике.

Избыточный микробный рост в результате подавления облигатной интестинальной микробиоты.

Согласно данным литературы , ААД развивается у 4,9% пациентов , получивших антибиотикотерапию (1). По другим данным, ААД встречается приблизительно у 5-10% пациентов, получавших ампициллин, 10-25% — комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой, 15-20% — цефиксим и 25% — другие антибиотики (3).

Вопреки сложившимся стереотипам, как показали последние исследования, только 10-20% всех случаев ААД вызваны Clostridium difficile . Другими микроорганизмами, вызывающими ААД могут быть Clostridium perfringens , Staphylococcus aureus , Klebsiella oxytoca , Salmonela spp ., Candida spp . (1,2,3).

Симптомокомплекс , развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита. Клинически выделяют три варианта заболевания:

Сегментарный геморрагический колит

т.н. « mild illness »- умеренное недомогание — комплекс любых симптомов диареи, которые не подходят под классическое определение ААД (1). В России данный симптомокомплекс чаще всего обозначают термином «дисбактериоз кишечника».

Сегментарный геморрагический колит встречается реже, Clostridium difficile при лабораторном исследовании не обнаруживают. При эндоскопическом исследовании отмечают признаки геморрагического колита, этиологически связанного с Klebsiella oxytoca (4).

По-видимому, одним из самых частых побочных эффектов применения антибиотиков является так называемый «дисбактериоз кишечника» с присущей ему картиной относительно умеренного недомогания. Отсутствие тяжелых клинических проявлений и общепринятой терминологии сделали этот синдром незаслуженно непризнанным. Такой возникающий после применения антибиотиков синдром обычно ассоциирован с избыточным интестинальным ростом микробов Clostridium perfringens , Staphylococcus aureus , Salmonela spp ., Candida spp . (1-3)

По нашим данным, дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp . — частое осложнение антибиотикотерапии и один из наиболее распространенных вариантов дисбиоза кишечника вообще (5). Количество КОЕ Candida spp . в стуле больных с ААД достоверно выше, чем у здоровых людей (6). Однако методы выявления Staphylococcus aureus и Candida spp . нуждаются в стандартизации, а их роль как энтеропатогенов требует уточнения (3,7). Например, считается, что у доношенных детей Candida spp . диарею не вызывают. Однако не исключают, что Candida spp . вызывают диарею у недоношенных детей и могут вызвать диарею после повреждения слизистой оболочки кишечника другими патогенами (вирусами или бактериями) (8).

Колонизации кишечника Candida spp . способствует лечение широкоспектральными антибиотиками с анаэробной активностью, применение третьей генерации цефалоспоринов, а так же антибиотиков с интенсивной концентрацией в собственной пластинке кишечника. Колонизация кишечника микромицетами может привести к кандидемии при наличии следующих факторов риска: массивная колонизация кишечника Candida spp ., первичное повреждение кишечника, гипохлоргидрия желудка, снижение кишечной перистальтики, цитотоксическая химиотерапия (9).

Микромицеты Candida spp ., как типичные возбудители оппортунистической инфекции , проявляют свой патогенный потенциал при условии нарушений в системе антимик р обной резистентности хозяина. Суммируя литературные данные (10-14), факторы патогенности микромицетов Candida spp . можно представить в следующем виде:

Способность к адгезии на тканях хозяина и образованию «биопленок» на полимерном покрытии медицинского оборудования

Способность к трансформации в псевдомицелий, инвазирующий ткани хозяина

Микогенная сенсибилизация за счет алкогольдегидрогеназы и кислого Р2-протеина

Синтез гидролитических энзимов, таких как секретируемые аспартил-протеиназы и фосфолипазы, вызывающих повреждение тканей хозяина

Фенотипическая изменчивость, которая может играть роль в процессах адаптации грибов к различным анатомическим нишам хозяина

Иммуномодуляторные эффекты, повреждающие эффективность систем антимикробной резистентности хозяина.

Токсигенность за счет гемолизина и эндотоксинов.

Подавление облигатной бактериобиоты слизистых оболочек хозяина и формирование микст-инфекции.

Клинически феномен роста грибов в кишечнике может представлять собой носительство, неинвазивный микотический процесс и инвазивный кандидоз, причем иногда эти отдельные клинические формы представляют собой этапы развития инфекции (15). Подробнее характеристики данных форм представлены в таблице.

Таблица. Клинические проявления роста микромицетов Candida spp . в кишечнике.

Основной патогенетический признак

65-80% общей популяции

Дисбиоз кишечника с избыточным ростом Candida spp .

Избыточный персистирующий рост микромицетов в просвете кишечника на фоне дефицита нормобиоты.

Терапия антибиотиками, острые кишечные инфекции

Трансформация гриба в псевдомицелий и инвазия тканей кишечника на фоне цитопенического синдрома.

СПИД, высокодозная поли-химиотерапия, генетически-детерминированые иммуно-дефицитные синдромы, инсулино-зависимый сахарный диабет. неспецифический язвенный колит.

Вопросы лечения кандидоза кишечника подробно рассмотрены в литературе (12,16). В то же время вопросы профилактики ААД и кандидоза кишечника как одного из вариантов ААД освещены фрагментарно и противоречиво.

Таковы литературные данные. В то же время любой практикующий врач знает, что монотерапия пробиотиками, имеющая целью коррекцию дисбиоза кишечника, часто не имеет успеха. В этой связи необходимо предполагать, что препятствием для колонизации мест адгезии в кишечнике может стать «оккупация» последних условно-патогенной микробиотой, в том числе рода Candida . Тогда понятно, что необходимым и первым условием восстановления эубиоза является селективная деконтаминация кишечника. Другими словами (автор приносит извинения за немедицинскую терминологию) — «прежде чем сеять, нужно прополоть грядку».

Безусловно, не все случаи лечения антибактериальными средствами требуют профилактического назначения антимикотических препаратов. Однако у пациентов из групп риска по развитию кандидоза кишечника (детский и старческий возраст, терапия глюкокортикостероидами и антибактериальными препаратами в анамнезе, интенсивная цитостатическая полихимиотерапия, сахарный диабет и другие заболевания эндокринной системы, СПИД, тяжелые истощающие заболевания, нарушение трофологического статуса, генетически детерминированные иммунодефициты), а также у пациентов с эпозодами кандидозных поражений различной локализации в анамнезе, появляются показания для превентивного назначения антимикотической терапии. При этом целесообразным является назначение препаратов, не обладающих системным действием, а действующих местно в просвете кишечника.

Суммируя вышесказанное, общие принципы профилактики ААД в целом, и дисбиоза кишечника с избыточным ростом грибов рода Candida в частности, могут быть представлены следующим образом:

1. Рациональное назначение антибактериальных средств с учетом характера заболевания и чувствительности бактерии-возбудителя.

2. По возможности отказ от назначения широкоспектральных антибиотиков, особенно активных против анаэробных микроорганизмов, а также средств с интенсивной концентрацией в собственной пластинке кишечной стенки.

3. На период терапии антибактериальными средствами рекомендуется пищевой рацион с ограничением больших количеств углеводов (сахара, сладких фруктов и ягод, кондитерских изделий, меда, молока, белокочанной капусты, бобовых, кваса, пива).

4. В группах риска (пожилой возраст, госпитализация, иммунодефицитные состояния) и у пациентов с анамнестическим прецедентом кандидоза кишечника целесообразно одновременно с антибактериальным средством назначение нерезорбируемого полиенового антимикотика, например, кишечно-растворимых таблеток натамицина (Пимафуцин) 400 мг в сутки ежедневно, 5-10 дней, детям – 200 мг в сутки ежеднево 5-10 дней.

По мнению автора, по-прежнему актуальны научные работы по обоснованию режимов профилактики ААД. Практические рекомендации по этому вопросу, имеющие в основе принципы доказательной медицины, могут быть выработаны только после проведения рандомизированных клинических испытаний различных профилактических режимов на основе применения пробиотиков, энтеросептиков и, конечно, антимикотических средств.

1. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B., Eriksson S., Granstrom G., Lagergren L., Englund G., Nord C.E., Svenungsson B. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. \\ Journal of Antimicrobial Chemotherapy – 2001.- Vol.47, 43-50.

2. Hogenauer C., Hammer H.F., Krejs G.J., Reisinger E.C. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea. \\ Clinical Infectious Diseases. — 1998.- Vol. 27(4), 702-710.

3. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea. \\ N.Engl.J.Med. – 2002.- Vol. 346 (5), 334-339.

4. Hogenauer C., Langner C., Krause R., Gerstgrasser N., Krejs G.J., Hinterleitner T.A. Antibiotic-associated segmental hemorrhagic colitis: clinical features, and influence of Klebsiella oxytoca in its patogenesis. \\ Abstracts of 12 UEGW , Gut .- 2004; 53 ( Suppl VI ), A 135.

5. Шевяков М.А., Колб З.К., Савельева О.Г., Борзова Ю.В. Интестинальный дисбиоз у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. // Успехи медицинской микологии (под общ. ред. Ю.В.Сергеева), Том IV , материалы Второго Всероссийского конгресса по медицинской микологии, Москва, НАМ, 2004, стр. 95-96.

6. Krause R., Krejs G., Wenisch C., Reisinger E.C. Elevated fecal Candida counts in patients with antibiotic-associated diarrhea: role of soluble fecal substances. \\ Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. – 2003. – Vol. 10(1), 67-168.

7. Krause R., Schwab E., Bachhiest D., Daxbock F., Wenisch C., Krejs G.J., Reisinger E.C. Role of Candida in antibiotic-associated diarrhea. \\ Journal of Infectious Diseases – 2001.- Vol. 184, 1065-1069.

8. Forbes D., Ee L., Camer-Pesci P., Ward P.B. Faecal Candida and diarrhea. \\ Arch. Dis.Child . — 2001. – Vol. 84, 328-331.

9. Samonis G. Gut: portal of entry of fungi in the immunocompromised hosts. // Mikol. Lek. 2004, 11(2): 105-107

10. Segal E. Candida, still number one – what do we know and where are we going from there. // Mikol. Lek . 2004, 11(2): 133-138.

11. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негриб­ковой этиологии. — М.: Медицина, 1989, 128 с.

12. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. – М., 2001. – 472 с.

13. Елинов Н.П. Токсигенные грибы в патологии человека. // Проблемы медицинской микологии 2002.- Т4, N 4, С.3-7.

14. Ермоленко Е.И., Ждан-Пушкина С.Х., Суворов А.Н. Взаимодействие Candida albicans и Lactobacillus plantarum in vitro. Проблемы медицинской микологии, 2004, Том 6, N 2, С.49-54.

15. Хмельницкий О.К. О кандидозе слизистых оболочек. // Архив патологии, 2000. — Том 62, N6, С 3-10.

16. Шевяков М.А. Диагностика и лечение кандидоза кишечника // Терапевтический архив, 2003, Том 75, № 11, С. 77-79.

17. Koning C., Jonkers D., Stobberingh E., Stockbrugger R. The effect of a multispecies probiotic on the intestinal flora and bowel habits in healthy volunteers treated with amoxicillin. \\ Abstracts of 12 UEGW, Gut. — 2004; 53 (Suppl VI) A207

18. Pancheva-Dimitrova R.Z., Georgieva-Shakola M., Tzaneva V. Probiotics and antibiotic-associated diarrhea in children. \\ Abstracts of 12 UEGW, Gut. — 2004; 53 (Suppl VI), A137.

19. Nista E.C., Candelli M., . Cazzato A.I., Carloni E., Franceschi F., Di Giorgio A., Finizio R., Fini L., Gabrielli M., Pola P., Gasbarrini G., Gasbarrii A. Bacillus clausii supplementation and anti- Helicobacter pylori therapy-related side effects: a randomized double-blind placebo-controlled study. \\ Abstracts of 11 UEGW, Gut.- 2003; 52 (Suppl VI) A204.

20. Ghosh S., Heel D.V., Playford R. Probiotics in inflammatory bowel disease: is it all gut flora modulation? \\ Gut. – 2004. — Vol.53, 620-622.

21. Toruner M., I. Soykan I., A. Temizkan A., A. Uzden A. The effect of Saccharomyces boulardi on gastrointestinal symptoms and Helicobacter pylori eradication in patients with functional dyspepsia. \\ Abstracts of 11 UEGW, Gut. — 2003; 52 (Suppl VI) A138.

Лечение кандидоза кишечника у детей

Н.О. Савичук, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста

Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

Удельный вес заболеваний слизистой оболочки составляет около 5% в структуре заболеваний полости рта. Следует отметить, что их распространение наиболее высоко в детском возрасте, причем преобладают поражения кандидозной этиологии.

Возбудители кандидозной инфекции — дрожжеподобные грибы рода Candida — относятся к классу несовершенных грибов и обладают широкой степенью распространенности: выявляются в воздухе, в грунте, на овощах и фруктах, в мясе, молочных продуктах, кондитерских изделиях.

Источником инфекции для человека являются больные кандидозом и носители. Передается кандидоз, в основном, контактным, капельным, внутриутробным путем, а также при прохождении через родовые пути.

Следует отметить, что результаты клинико-лабораторного обследования, проведенного Р.Н. Ребровой (1989) в группе здоровых людей, свидетельствуют, что только у 5% пациентов на слизистых оболочках обнаруживаются грибы рода Candida. Причем повторные микологические исследования были положительными только в 0,5% случаев. Данные исследования позволили сделать выводы, что хроническое носительство грибов у здоровых людей не возникает, а возможно только их транзиторное пребывание на слизистых оболочках в течение короткого промежутка времени [6].

Невзирая на пристальное внимание исследователей к проблеме патогенеза кандидоза, сегодня нет исчерпывающего ответа на вопрос: почему у одних инфицированных людей заболевание ограничивается клиническими проявлениями острой первичной инфекции с последующим формированием нестерильного иммунитета, а у других развивается хроническая рецидивирующая (локальная или генерализованная) форма инфекции? Большинство исследователей считают, что характер взаимодействия грибов рода Candida с организмом человека зависит от ряда условий: состояния макроорганизма, количества грибов, степени их патогенности (наибольшей патогенностью обладают грибы вида C.albicans) и длительности кандидоносительства [9].

Состояние органов внутренней секреции, которые находятся в тесном взаимодействии с системой иммунитета и влияют на ее отдельные функции, является одним из важнейших факторов, влияющих на формирование кандидоза. Клиническим подтверждением этого факта является высокая вероятность развития кандидоза у больных сахарным диабетом, болезнью Иценко-Кушинга, у беременных и рожениц.

При кандидо-эндокринном синдроме, описанном в литературе как семейный гипопаратиреоидизм, гипоадренокортицизм, ювенильная аутоиммунная полиэндокринопатия и др., наблюдается симптомокомплекс, компонентами которого являются хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек и гипофункция одной или нескольких эндокринных желез. Есть данные относительно генетической детерминированности заболевания, которая характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования [10].

В диагностике кандидоза важное значение имеет четкое разграничение понятий «болезнь» и «кандидоносительство». В соответствии с классификацией микробоносительства, принятой в инфектологии, выделяют транзиторное (несколько дней), кратковременное (3–4 нед), хроническое (постоянно) [6] носительство.

Верификация диагноза кандидозного поражения полости рта и губ требует:

1) наличия четкого клинического симптомокомплекса;

2) положительных результатов микологического исследования.

При необходимости проводят внутрикожные аллергические пробы. Серологические исследования как один из видов иммунологической диагностики позволяют обнаружить специфические антитела к компонентам клетки возбудителя в сыворотке крови. Указанный метод достаточно оперативен в постановке, однако труден в трактовке полученных результатов, так как антитела к антигенам C.albicans обнаруживаются у 20–30% населения.

Интересными в современной иммунологической диагностике кандидоза являются методы латекс-агглютинации (LPA) и латекс-агголютинации, обнаруживающие термостабильный маннановый или белковый антигены C.albicans с помощью моноклональных антител. Они позволяют верифицировать диагноз уже на ранних стадиях инфекции. Эффективными являются также радиоиммунологический и иммуноферментные методы, молекулярная диагностика кандидоза — хроматография и полимеразная цепная реакция.

В соответствии с действующей классификацией различают такие виды кандидоза [9]:

а) слизистых оболочек (полости рта, десен, языка, миндалин, зева, гортани, трахеи, красной каймы губ и углов рта, вульвы и вагины);

б) кандидоз кожи и ее придатков.

2. Кандидозы висцеральные, системные.

3. Кандидозный сепсис.

Среди клинических форм кандидоза полости рта и губ выделяют кандидозный хейлит, кандидозные заеды, кандидозный глоссит (эрозивная, инфильтративная, десквамативная, эритематозная, гипертрофическая формы) и распространенное поражение слизистой оболочки в форме кандидозного стоматита. В соответствии с характером течения заболевания выделяют острый (псевдомембранозный и атрофический), а также хронический (гиперпластический и атрофический) кандидозы слизистой оболочки полости рта.

Наиболее часто острый кандидоз полости рта у детей протекает в псевдомембранозной форме. На слизистой щек, губ, языка, неба возникают белые точечные пятна, которые постепенно сливаются в более крупные пленки. При легком течении заболевания налеты легко снимаются, обнажая гиперемированные поверхности, при более тяжелом — приобретают вид обширных плотных пленок, которые плохо снимаются, обнажая кровоточащие эрозивные поверхности. Общее состояние ребенка при легкой и среднетяжелой формах острого псевдомембранозного кандидоза практически не нарушается. Отмечают жалобы на затруднения при приеме пищи, жжение и сухость в полости рта. Могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы. В более тяжелых случаях нарушается аппетит, появляются диспепсические расстройства.

Острый атрофический кандидоз возникает после острой псевдомембранозной формы заболевания, самостоятельно или при сенсибилизации организма больного к грибам рода Candida. При этом слизистая полости рта ярко гиперемирована, сухая (пылающая), белые налеты единичны и располагаются в складках слизистой. Больные жалуются на боль в полости рта при приеме пищи, жжение.

В случае нерационального лечения острых форм кандидоза или совокупного воздействия неблагоприятных факторов возможно распространение кандидозной инфекции на кожу околоротовой области, слизистые верхних дыхательных путей и т.д. В наиболее тяжелых случаях развивается кандидозный сепсис. У части пациентов острая форма заболевания переходит в хроническую.

Гиперпластическая форма хронического кандидоза полости рта характеризуется возникновением плотных, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки бляшек (от бело-серого до светло-коричневого цвета). При попытке снять часть бляшек пациенты ощущают резкую боль, а на слизистой оболочке обнажаются глубокие кровоточащие эрозии.

Наиболее часто хронический гиперпластический кандидоз у детей проявляется в форме ангулярного хейлита и глоссита. Хронические микотические заеды — глубокие трещины с плотными возвышающимися краями (щелевидные). Кожа вокруг отечна, малоподвижна, плотная, гиперемирована или несколько цианотична. Открывание рта при ангулярном хейлите затруднено, болезненно и приводит к кровоточивости трещин. Язык выглядит увеличенным, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, гипертрофированными сосочками, складчатостью. Больные жалуются на сухость, ощущение «прилипания», инородного тела на поверхности языка, нарушения вкуса.

Хронический атрофический кандидоз у детей возникает достаточно редко, в основном, в форме паллатинита (при длительном пользовании пластиночными ортодонтическими аппаратами или протезами), а также хейлита. Слизистая твердого неба при паллатините кандидозной этиологии выглядит отечной, гиперемированной, гладкой (лакированной). Кандидозный хейлит характеризуется отечностью, сухостью, истончением тканей, выраженной поперечной исчерченностью губ, наличием мелких бело-серых чешуек. При открывании рта возможно образование неглубоких поперечных трещин, которые легко кровоточат. Одной из характерных особенностей данного заболевания является наличие хронической трещины на губе или следов ее рубцевания.

В некоторых классификациях выделяют хроническую гранулематозную и эрозивно-язвенную формы кандидоза полости рта. Гранулематозная форма характеризуется появлением небольших узелков на слизистой оболочке, чаще всего на спинке языка. Эрозивно-язвенная или локально инвазивная форма встречается редко — на фоне тяжелой патологии (диабетического кетоацидоза на фоне аутоиммунной полиэндокринопатии) [9].

Наиболее подвержены кандидозной инфекции слизистых оболочек и кожи новорожденные, особенно недоношенные дети.

Факторы, способствующие активации грибов рода Candida у детей:

• кандидозная инфекция у матери;

• недоношенность и переношенность;

• патологическое течение родов (аспирация околоплодными водами);

• патология неонатального периода;

• длительная, нерациональная антибиотикотерапия;

• отсутствие или ранняя отмена естественного вскармливания; нерациональное вскармливание;

• нарушение правил гигиенического ухода за детьми (облизывание соски и ложечки перед кормлением, немытые руки и др.);

• диспепсия, синдром мальабсорбции, острые кишечные инфекции;

• повреждения кожи и слизистых оболочек (механические, термические, химические травмы);

• кариес, использование ортодонтических конструкций;

• нерациональная гигиена полости рта (несоблюдение сроков использования зубной щетки, неправильная обработка зубной щетки, несоответствующий подбор средств ухода и др.);

• первичные и вторичные иммунодефициты (на фоне злокачественных опухолей, лимфопролиферативных заболеваний, синдрома Дауна, ВИЧ/СПИД-инфекции и др.);

Одной из форм кандидоза, особенно при его хроническом течении, является кандидоз желудочно-кишечного тракта, то есть сочетание поражения полости рта и других органов пищеварительного тракта: пищевода, желудка, кишечника (Бекетова Г.В., 2003). Клинически данное заболевание проявляется наличием симптомокомплекса эзофагита, гастродуоденита, колита, синдрома раздраженной толстой кишки, признаков диспепсии и дисбактериоза. Таким образом, стойкие признаки кандидоза полости рта на фоне клинических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта являются основанием для обследования пациента у гастроэнтеролога, а при необходимости — у инфекциониста и иммунолога. Лечебная тактика предусматривает использование системной антимикотической терапии или пробиотикотерапии на фоне лечения заболеваний пищеварительного канала.

Ряд клинических форм кандидоза, особенно красной каймы губ и кожи, сопровождается возникновением аллергических реакций, ассоциированных с кандидозом — Candida-микиды. В отличие от других форм, при нем не обнаруживается кандидозная колонизация. К проявлениям кандидозных микидов относят сыпь, напоминающую себорейную, микробную, дисгидротическую экзему, кольцевую эритему, дерматиты. Одной из аллергических реакций на кандидозную колонизацию считают зуд в области красной каймы губ и полости рта.

Главными принципами лечения детей с заболеваниями слизистой оболочки полости рта кандидозной этиологии являются:

— учет значимости и путей устранения факторов риска возникновения и прогрессирования заболевания;

— характер антимикотической терапии (локальная или системная) в период клинических проявлений, чувствительность грибов к определенному виду препарата, схема назначения, длительность применения;

— тактика противорецидивной (поддерживающей) терапии;

— объем и направления тактики иммуномодуляции;

— клинико-лабораторный мониторинг эффективности лечения.

Фунгицидные препараты, которые используют для лечения кандидоза, подразделяют на следующие группы: полиеновые антибиотики, азольные соединения, аллиламиновые средства, препараты 5-флюороцитозина, морфолиновые соединения, несистематизированные антимикотики, производные 8-оксихинолина, препараты йода, специфические вакцины, аутовакцины [10].

Элиминация грибов рода Candida как главная цель этиотропного лечения является крайне сложной задачей вследствие высокой вероятности повторной колонизации. В связи с этим принято выделять разновидности терапевтического подхода в лечении кандидоза — профилактическое (превентивное) лечение и агрессивную этиотропную терапию инфекции.

Этиотропная терапия предусматривает использование антимикотических препаратов. Наибольшее число современных противогрибковых препаратов относится к ингибиторам эргостерола — вещества, обеспечивающего целостность и текучесть мембраны грибов. Полиеновые антибиотики непосредственно связываются с эргостеролом, нарушая барьерную функцию мембраны, а препараты, принадлежащие к классам азолов, аллиламинов, морфолинов и тиокарбаматов подавляют синтез эргостерола.

Этиотропное лечение является наиболее важной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом полости рта. Эрадикация возбудителя в полости рта — первое лечебное мероприятие, после которого можно переходить к профилактике рецидивов и коррекции местных и общих предрасполагающих факторов. Этиотропная терапия может быть местной (в случае изолированного кандидозного поражения полости рта) и системной (при распространении инфекционного процесса на нижерасположенные отделы пищеварительного тракта, кожу, другие слизистые оболочки).

Перечень антимикотических препаратов для местного применения в полости рта весьма ограничен и представлен полиеновыми антимикотиками (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин) и имидазольными производными (миконазол, эконазол, клотримазол).

Из средств местной этиотропной терапии, кроме перечисленных выше противогрибковых антибиотиков, используют производные 8- и 4-оксихинолина (хинозол, хиниофон, нитроксолин, энтеросептол), четвертичные аммониевые соединения и соли жирных кислот (0,5%-й раствор этония, 1–2%-й натрия и аммония каприлат, 1–2%-й водный раствор карбалкината ), фитопрепараты (1%-й водный раствор сангвиритрина, 4% раствор прополиса, 1%-й юглона, 2%-й настойки чистотела), антисептики (препараты йода, красители, хлоргексидин).

В случае кандидозных поражений красной каймы губ, особенно с признаками аллергизации, препаратами выбора являются мази, содержащие противогрибковые средства и кортикостероиды.

Для применения системной антимикотической терапии необходимо наличие ряда показаний, в первую очередь, определенной клинической формы поражения (острый псевдомембранозный кандидоз на фоне существенного влияния слабоуправляемых факторов риска прогрессирования, клинические признаки диссеминации, хронические формы заболевания, резистентные к традиционной терапии; субдекомпенсированное течение ряда хронических заболеваний; необходимость постоянного применения иммуносупрессивных препаратов и др.). Особенно отметим, что, наряду с позитивными качествами (высокий уровень элиминационной эффективности), системное использование антимикотиков имеет ряд недостатков (токсичность препаратов, риск развития устойчивости возбудителя, большая вероятность формирования и усугубления дисбактериоза, высокая стоимость и др.).

Перспективным методом лечения кандидоза полости рта, особенно на фоне распространения процесса на другие отделы пищеварительного канала, является пробиотикотерапия. Современные взгляды на патогенез кандидозной инфекции пищеварительного канала характеризуют кандидоз, как одно из проявлений дисбактериоза, и в качестве основной тактики лечения предусматривают восстановление состава и конкурирующих свойств нормальной микрофлоры [2, 3].

Высокой эффективностью обладают конкурентные пробиотики. Использование пробиотиков обусловлено конкурирующими свойствами бактерий нормальной микрофлоры (Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, B. subtilis, Saccharomyces boulardi и др.) относительно грибов рода Candida, которые реализуются путем конкуренции за питательные субстраты и синтеза антикандидозных метаболитов.

Наш клинический опыт подтверждает высокую эффективность пробиотиков Биоспорин (по 1–4 дозы в сутки, в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания) и Энтерол-250 (по 1–3 пакетика в сутки) в течение 7–14 сут у детей и взрослых с острыми и хроническими формами кандидоза полости рта.

Превентивная противорецидивная терапия детей с кандидозом полости рта предусматривает использование кетоконазола по 4–8 мг/кг в сутки, флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю (пульс-терапия), пробиотиков.

С учетом особенностей патогенеза хронической кандидозной инфекции, обязательной составной частью комплексного лечения должна быть иммуномодуляция. В качестве иммуномодуляторов используют препараты вилочковой железы (тимозин, тималин, тимостимулин, тимоген), а также левамизол и нуклеинат натрия. Следует особо подчеркнуть, что системная иммунокоррекция пациентов с хроническими формами кандидоза должна быть максимально индивидуализированной, с учетом иммунологического профиля данного больного и чувствительности к иммуномодуляторам in vitro.

Одним из направлений иммунотерапии хронического кандидоза является назначение противогрибковых вакцин, моно- и поливалентных, а также аутовакцин.

Важными аспектами терапии кандидоза является дието- и витаминотерапия, а также санация очагов инфекции в полости рта и ЛОР-органах. При хроническом кандидозе необходимо обследование ребенка с целью выявления возможных его очагов в организме и факторов, поддерживающих инфекцию.

Источники:
Лечение кандидоза кишечника у детей
версия для печати В последние десятилетия оппортунистические инфекции, вызываемые условно–патогенными грибами, занимают особое место в практике клиницистов различных специальностей. Как ни
http://www.disbak.ru/php/content.php?id=1361
Лечение кандидоза кишечника у детей
К оплате принимаются наличные и карты. Доктор медицинских наук, профессор Селькова Е.П. Сегодня человечество переживает эпидемию оппортунистических инфекций, среди которых микозам
http://www.gabrich.com/science/candid-obzor.html
Лечение кандидоза кишечника у детей
Антибиотики и химиотерапия, 2004, Том 49, №10, С.26-29. Антибиотик-ассоциированная диарея и кандидоз кишечника: возможности лечения и профилактики. НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина
http://www.rusmedserv.com/mycology/html/kandidoz14.htm
Лечение кандидоза кишечника у детей
false
http://therapia.ua/therapia/2006-/04-/kandidoz-polosti-rta-u-detei-klinika-diagnostika-lechenie

COMMENTS