Диагностика заболеваний почек у детей

Влияние на организм детей дисплазии почек на всех стадиях ее развития

Влияние на организм детей дисплазии почек на всех стадиях ее развития

Дисплазия почек у детей — это процесс аномального развития мочеполовой системы, который сопровождается уменьшением объема почки, неправильным развитием ткани и нарушением функции мочевыводящей системы.

В основном, причиной развития дисплазии почек у детей является, генетические нарушения или различные неблагоприятные воздействия на плод в утробе матери. Чаще всего установить первоначальную причину развития патологии не удается.

На сегодняшний день почечные дисплазии принято делить на простые и кистозные.

По локализации простые бывают:

Простая очаговая дисплазия не дает почти никаких симптомов, поэтому обнаружить ее можно только лишь с помощью биопсии.

Внешне почка не изменяется, размеры ее остаются прежними так же и как поверхность. Очаги почечной дисплазии можно выявляются только микроскопически в коре и юкстамедуллярной зоне, очень редко их можно найти в мозговом слое.

Она составляет почти 3 % от всех зарегистрированных врожденных заболеваний мочеполовой системы. Макроскопически такая патология почти не проявляется: форма почки не изменяется, поверхность гладкая, иногда можно обнаружить кистозные очаги с катаральным экссудатом.

Такого рода патология проявляет себя мочевым синдромом и характеризуется развитием почечной недостаточности. Ребенок с таким диагнозом имеет большое количество малых аномалий развития, незначительно отстает в развитии, в основном физическом, от своих сверстников, диагностируются иммунодефицитные состояния и снижение артериального давления.

В зависимости от массы тотальные дисплазии подразделяют на апластические и гипопластические.

Это важно! Апластическая дисплазия у детей относится к кистозным дисплазиям. Это заболеванием характеризуется критическим уменьшение размеров почти и отключением ее функций. Двухсторонняя апластическая дисплазия, в большинстве случаев, ведет к летальному исходу. Развившаяся дисплазия почек у плода сопровождается поражением и других органов и систем. Чаще всего встречается поражение половой системы и пищеварительной.

Гипопластическая дисплазия характеризуется появлением мочевого синдрома и ранним развитием ХПН.

Морфологически отмечается: уменьшение общей массы почки, дольчатая поверхность и не всегда четко видные границы между слоями. Во время исследования материала пораженной почки микроскопически обнаруживаются примитивные изменения в структурах: уменьшение в размерах клубочков, атрофия сосудистых петель и утолщение капсулы.

Клинически гипопластическая дисплазия проявляется достаточно рано — в 4−7 месяцев. У новорожденных детей эта патология проявляется только признаками дисплазии, более в старшем возрасте к ним присоединяется склеротическое поражение клубочков, гиалиноз, гиперплазия артерий и щитовидноподобные изменения канальцев.

Это вид почечных дисплазий встречается крайне редко, до 0,03% от всех заболеваний поражающих почки. Характеризуется эта патология уменьшением размеров органа и количества пирамид, появлением поперечной борозды на наружной поверхности гипоплазированного сегмента. Сопровождается сегментарная дисплазия развитием склероза, фиброза, гиалиноза гломерул, клеточной инфильтрацией и атрофией эпителия.

Ведущим признаком развития патологии является проявления артериальной гипертензии уже в раннем возрасте, чаще встречаемой у девочек. Дети в основном жалуются на частые головные боли, судороги, тошноту и периодическое головокружение.

Из клинических симптомов первым проявляется болевой синдром, характеризующийся ноющими болями в нижней части живота. Относительно рано появляется полиурия и полидипсия, в некоторых случаях отмечается резкое уменьшение массы тела ребенка и отставания в росте. Мочевой синдром проявляется преимущественно протеинурией.

Мультикистозная характеризуется резким увеличением размеров почки за счет большого количества кист, между которыми практически отсутствует паренхима. Такого рода патология проявляется притупленными болями в области живота и развитием гипертензии. Двустороннее поражение почек ведет к летальному исходу, одностороннее — к поражению других органов и систем организма.

Медуллярная дисплазия почек характеризуется уменьшением органа и сохранением эмбриональной дольчатости. Микроскопически обнаруживается большое количество клубочков, разрастание соединительной ткани и инфильтрация. Довольно часто во время диагностики отмечается истончение коркового вещества, расширение мозгового за счет наличия кист диаметром больше чем 1 −1,5 см,

Клинически заболевание проявляется в возрасте от 3 до 6 лет, чаще всего появляется «симптокомлекс Фанкони» — это полиурия, субфебрильная температура тела, отставание в развитие, частая рвота, ацидоз, анемия, уремия и полидипсия.

Мультилокулярная дисплазия — это очаговая кистозная дисплазия, которая чаще всего локализуется в одном из полюсов почки и имеет вид многокамерной кисты, разделенной внутри перегородками и отделенной от здоровой ткани капсулой.

Клинически отмечается появление болевого синдрома в области живота и поясницы, а также синдромы, связанные с органами пищеварения. Это связано с тем, что увеличенная в размерах почка может сдавливать окружающие ее органы.

Кортикальная дисплазия это так называемый «микрокистоз почки» который характеризуется наличием мелких гломерулярных и канальцевых кист диаметром до3 мм. Орган при таком заболевание не изменят свою первоначальную форму и строение. Кортикальная дисплазия сопровождается ранним развитием почечной недостаточности.

Лечение дисплазии почек у детей направлено в первую очередь на устранение симптомов хронической недостаточности и общего недомогания. В редких случаях осуществляет пересадка органа.

Источник:
Влияние на организм детей дисплазии почек на всех стадиях ее развития
Статьи о заболеваниях, методах их лечения, симптомах и причинах
http://tvoelechenie.ru/pediatriya/vliyanie-na-organizm-detej-displazii-pochek-na-vsex-stadiyax-ee-razvitiya.html

Диагностика заболеваний почек у детей

Функциональная диагностика: обмен опытом

В статье представлены основные симптомы и синдромы, характерные для поражения почек у детей, признаки наиболее часто встречающихся заболеваний, а также алгоритм дифференциальной диагностики гематурии, протеинурии и лейкоцитурии.

В последние годы наблюдается рост почечной патологии среди детей. Почки являются органом, обеспечивающим постоянство гомеостаза в организме. Функции почек состоят в поддержании объема циркулирующей крови и других жидкостей внутренней среды; обеспечении постоянства концентрации в них осмотически активных веществ и отдельных ионов, pH крови, экскреции чужеродных веществ. Инкреторная функция почек связана с их ролью в обновлении белкового состава крови, выработке глюкозы, эритропоэтина, ренина, простагландинов, активных форм витамина D3. Поражение почек в детском возрасте нередко является причиной развития у взрослых стойкой артериальной гипертензии, приводящей к смерти от кардиоваскулярных заболеваний [3, 4]

Своевременная диагностика болезней почек у детей, назначение рациональной терапии, проведение реабилитационных мероприятий может предупредить развитие тяжелых осложнений, в том числе и хронической почечной недостаточности [2]. В настоящее время широкое применение получили высокоинформативные методы лабораторного, ультразвукового, рентгеноурологического, радиоизотопного, иммунологического, генетического методов исследования. Однако, практически очень важно для ребенка проведение только тех исследований, которые необходимы для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Правильная оценка данных, полученных в результате обследования ребенка, является основой для установления точного диагноза.

Семиотика заболеваний почек имеет свои особенности, включает результаты физикального и параклинического исследований. У больного могут быть жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, головокружение, бессонница, головная боль. Повышение температуры нередко связаны с патологией почек, таких как пиелонефрит, вторичные гломерулонефриты, ренальный несахарный диабет, тубулярный ацидоз.

Снижение диуреза характерно для гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, острой почечной недостаточности различной этиологии. Задержка мочеиспускания (ишурия) может быть острой и хронической, полной или частичной. Причины частичной ишурии (клапан, стриктура уретры, камни, опухоль) ведут к неполному опорожнению мочевого пузыря, отмечается наличие остаточной мочи. Полная задержка мочи возможна при атонии мочевого пузыря. При недержании мочи — энурезе — необходимо уточнить его причину (органическое заболевание почек, неврологические причины и др.). Никтурия наблюдается при ренальном несахарном диабете, ранней стадии хронической почечной недостаточности. Учащенные, болезненные мочеиспускания у ребенка указывают на цистит, уретрит.

Жалобы на боли в поясничной области часто предъявляют больные гломерулонефритом, IgA нефропатией, пиелонефритом, гидронефрозом, мочекаменной болезнью. При гломерулонефрите боли возникают вследствие растяжения почечной капсулы. При почечной колике боли интенсивные, схваткообразные, односторонние, иррадирующие в подреберье, вниз по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал. Сильные боли в поясничной области могут наблюдаться при тромбозе почечных вен, травмах, апостематозном нефрите. При нефроптозе боли в животе или поясничной области дети связывают с бегом, прыжками, танцами. Наблюдается частое сочетание нефроптоза со сколиозом. Пациенты раннего возраста выражают болевой синдром плачем, криком, беспокойством.

При сборе анамнеза важны сведения об отягощенной по почечной патологии и артериальной гипертензии наследственности, течении беременности и родов, о профессиональных вредностях и вредных привычках родителей. При первичном обращении больного выясняются все особенности развития болезни у данного пациента, что позволяет выделить основные ведущие синдромы и факторы, предшествовавшие развитию данного заболевания.

При осмотре больного обращается внимание на общее состояние, положение, сознание, осанку, физическое развитие, походку, развитие речи, выражение лица. Деформация скелета у детей раннего и дошкольного возраста наблюдается при тубулопатиях (фосфат-диабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз). Остеопатия может быть обусловлена хронической почечной недостаточностью, первичной и вторичной тубулопатией. Важно обратить внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза и соединительно-тканной дисплазии, деформацию позвоночника (сколиоз).

Внепочечными синдромами при заболеваниях почек являются артериальная гипертензия, отеки, гиперазотемия, отставание в росте и физическом развитии, болевой (абдоминальный, поясничный), стигмы дизэбриогенеза, интоксикация.

Почечный синдром проявляется нарушением мочеотделения, изменениями в анализах мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, повышенная экскреция солей, цилиндрурия), олигурией, анурией, полиурией, поллакиурией, уреженным мочеиспусканием, никтурией, бактериурией.

Олигурия (уменьшение количества суточной мочи ниже 1/3 — 1/4 от возрастной нормы) может быть преренальной, ренальной и постренальной. Преренальная олигурия обусловлена избыточной потерей жидкости экстраренальным путем (рвота, понос, повышенная перспирация при высокой температуре, одышке и физической нагрузке, выраженная потливость), кровопотерей, недостаточным поступлением жидкости. Ренальная олигурия наступает при поражении самих почек с вовлечением клубочков (гломерулонефрит), тубулоинтерстиция (тубулоинтерстициальный нефрит), сосудов почек (системные васкулиты, гемолитико-уремический синдром, эмболия). Постренальная олигурия развивается при двухсторонней обструкции мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли, обструкция мочеиспукательного канала).

Алгоритм дифференциальной диагностики цистита , пиелонефрита, туберкулеза почек

Изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при цистоскопии

Может быть субфебрилитет

Лейкоцитурия может сочетаться с терминальной гематурией

Изменения от катаральных (гиперемия) до гангренозных

Почки без изменений

Лейкоцитурия сочетается с протеинурией

Деформация чашечно-лоханочной системы, аномалии развития почек

Выражена, м.б. гиперемия щек

сочетается с гематурией

Туберкулезные бугорки с изъязвлениями на слизистой

Дефект наполнения в области чашечек, лоханок (при образовании каверны)

Для диагностики патологии почек при мочевых синдромах (лейкоцитурия, протеинурия, гематурия) могут быть использованы алгоритмы (рис.1, 2, 3).

Протеинурия. Различают 3 степени выраженности протеинурии: минимальную (малую) протеинурию (от 0,033 до 1,0 г/л или суточная потеря белка до 0,5 г), умеренную (1,0 — 2,5-3,0 г/л, с суточной потерей белка от 0,5 до 2,0 г), выраженную (более 3,0 г/л, с суточной потерей белка более 2,0 г). Минимальная протеинурия может быть ортостатической (при нефроптозе), наблюдается при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите. Умеренная протеинурия обусловлена поражением паренхимы почек и встречается при всех вариантах гломерулонефрита, интерстициальном нефрите, большинстве врожденных и наследственных нефропатий. Массивная (выраженная) протеинурия характерна для нефротического синдрома.

Лейкоцитурия может быть проявлением воспалительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыделительной системы (истинная лейкоцитурия). Ложная лейкоцитурия — когда лейкоциты попадают в мочу при воспалительном и аллергическом процессе наружных половых органов.

При остром течении пиелонефрита и обострении хронического лейкоцитурия бывает значительная и сопровождается умеренной протеинурией, нередко протекает на фоне интоксикации и болевого синдрома. При цистите, уретрите, баланопостите лейкоцитурия сопровождается дизурией. Стойкая лейкоцитурия наблюдается при поражении мочевых путей микоплазменной, грибковой, хламидийной инфекциями, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия обычно сочетается с микрогематурией и умеренной протеинурией.

Важна оценка типа лейкоцитурии (уроцитограмма) для диагностики инфекции мочевыводящих путей. Преобладание нейтрофилов (80-100%) свидетельствует о воспалительном процессе в почках, в частности пиелонефрита, преобладание мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов) более 60-70% указывает на наличие иммунного процесса (гломерулонефрита), наличие эозинофилов (более 50%) характерно для поражения мочевыводящих путей у детей с системной аллергией.

Бактериурия считается патологической, то есть патогномичной для воспалительного процесса в почках (пиелонефрит), при высеве 100000 микробных тел и более в 1 мл мочи. При их количестве ниже 1000 результат оценивается как отрицательный. Количество микробов 10000 — 100000 в 1 мл мочи свидетельствует об инфицированности мочевыводящих путей и почек. Концентрационная функция почек оценивается по пробе Зимницкого, клубочковая фильтрация — по клиренсу эндогенного креатианина (проба Реберга). В норме клубочковая фильтрация равна 80-120 мл/мин на стандартную поверхность тела (1,73 м2).

Основные биохимические показатели крови, необходимые для исследования при почечной патологии у детей, — азотосодержащие вещества: мочевина, креатинин, мочевая кислота. Уровень мочевины в сыворотке крови колеблется в пределах 3,5-8,33 ммоль/л, креатинина — 44-88 мкмоль/л, мочевой кислоты — 0,15-0,24 ммоль/л, их уровень повышается при развитии почечной недостаточности.

При снижении общего белка, альбуминов сыворотки и диспротеинемии у ребенка развиваются отеки различной степени выраженности. Электролитные нарушения наблюдаются при острой и хронической почечной недостаточности при приеме кортикостероидных препаратов. Развитие ацидоза характерно для почечной недостаточности (острой и хронической), почечно-тубулярного ацидоза.

Инструментальными методами исследования, применяемыми для уточнения характера поражения почек, являются ультразвуковое исследование органов брюшной полости, доплерография сосудов почек, экскреторная урография, микционная цистография, исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей, радионуклидная ренография, динамическая реносцинтография, биопсия почек (гистологическое, иммунофлюоресцентное, электронно-микроскопическое исследование биоптата почки), почечная ангиография, компьютерная томография, термография, ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить топику и размеры почек, эхогенность паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференциации (при склерозировании ткани почек), диагностировать врожденные аномалии почек, кистозные образования, опухоли почек и мочевого пузыря, подкапсульный разрыв почки (при ОПН на фоне ГЛПС), проведении нефробиопсии, а также дает возможность наблюдения в динамике за состоянием почек после биопсии или трансплантации. Для исключения нефроптоза проводят УЗИ в положении ребенка стоя.

Показаниями к проведению экскреторной урографии являются подозрение на пороки развития почек и мочевыводящих путей, обструктивные состояния мочевыводящих путей, выявленные при УЗИ и радионуклидном исследовании, почечная колика, повторяющиеся боли в животе неясной этиологии, длительные нарушения функции мочеиспускания. Микционная цистография проводится при подозрении на пузырно-почечный рефлюкс. Нарушение ритма и продолжительности мочеиспусканий, недержание или неудерживание мочи являются показаниями для проведения уродинамического исследования нижних мочевыводящих путей.

Диагностические алгоритмы заболеваний почек у детей.

Гломерулонефрит — иммуноопосредованное воспаление с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.

Нефротическая форма острого гломерулонефрита проявляется протеинурией более 2,5 г/л, гипо — и диспротеинемией (снижение уровня альбумина сыворотки крови, повышение уровня a2 и b — глобулинов), гиперхолестеринемией, гиперлипидемией, гиперфибриногенемией, снижением уровня иммуноглобулинов G в сыворотке крови, повышением уровня иммуноглобулинов М, клинически распространенными отеками, вплоть до анасарки (асцит, гидроперикард, гидроторакс) при нормальном артериальном давлении. Смешанная форма острого гломерулонефрита диагностируется при сочетании нефротического синдрома с гематурией и артериальной гипертензией.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит клинически проявляется отеками, артериальной гипертензией, развитием хронической почечной недостаточности в течение 1-3 месяцев. Мочевой синдром характеризуется умеренной и выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией.

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) — это мультифакторное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек. Отличается от пиелонефрита диффузным характером процесса абактериальной природы, характеризуется острым и хроническим течением. Клиника хронического ТИН малосимптомна: отеки не характерны. Могут наблюдаться вялость, слабость, склонность к гипотонии. В анализах мочи отмечается минимальная протеинурия, микрогематурия, повышенная экскреция солей (оксалаты, ураты), непостоянная абактериальная лейкоцитурия. При УЗИ размеры почек могут быть в пределах возрастной нормы с небольшой гиперэхогенностью паренхимы. При морфологическом исследовании биоптата почечной ткани выявляются признаки диффузного или очагового тубулоинтерстициального воспаления.

Цистит — воспаление слизистой мочевого пузыря. Клинически проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием, недержанием, неудерживанием мочи. Общее состояние ребенка нарушается незначительно. Для диагностики цистита проводятся общий анализ мочи, посев мочи для определения степени бактериурии, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, микционная цистография. В анализах мочи характерна лейкоцитурия без протеинурии, бактериурия (25-50000 в 1 мл). При цистоскопии выявляются изменения слизистой оболочки (от катаральных до гангренозных). При УЗИ обнаруживаются изменения контуров мочевого пузыря при его наполненном состоянии. При цистографии выявляется трабекулярность, зазубренность контуров, изменение формы мочевого пузыря.

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болями при мочеиспускании. В анализах мочи — небольшая лейкоцитурия без протеинурии и бактериурии. При УЗИ изменения со стороны почек и мочевого пузыря не выявляются.

Ночное недержание мочи — ночной энурез — непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна. Ночной энурез считается патологическим, начиная с 3,5- 4,5 лет [Маркова И.В. с соавт., 1994].

Наследственный нефрит — генетически детерминированное нефритоподобное заболевание, проявляющееся гематурией и (или) протеинурией, связанное с врожденным дефектом структуры базальных мембран, часто сочетающееся с патологией слуха, реже зрения, приводящее в большинстве случаев к хронической почечной недостаточности (ХПН). Выделяют 3 варианта наследственного нефрита: I. Синдром Альпорта — нефрит с гематурией, тугоухостью и поражением глаз. Встречается преимущественно у лиц мужского пола. Течение прогрессирующее с исходом в ХПН. Тип наследования — доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. II. Наследственный нефрит протекает без тугоухости. Течение прогрессирующее с исходом в ХПН. Тип наследования также доминанатный, сцепленный с Х-хромосомой. III. Семейная доброкачественная гематурия. Течение доброкачественное. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

При диагностике наследственного нефрита принимают во внимание случайное выявление изменений в анализах мочи в виде гематурии и минимальной протеинурии, склонность к артериальной гипотензии, отягощенную по почечной патологии наследственность, наличие у ребенка множества стигм дизэмбриогенеза, присоединение поражения слуха (к 5-10 годам и старше), поражение глаз. При электронной микроскопии биоптата почечной ткани выявляют истончение, расщепление, нарушение структуры базальной мембраны капилляров клубочков.

Таким образом, при заболеваниях почек у детей наблюдаются эктраренальные и ренальные симптомы, что следует учитывать при ранней диагностике характера поражения почек.

Башкирский государственный медицинский университет

Еникеева Зария Мусиновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

1. Маркова И.В., Неженцев М.В., Папаян А.В. Лечение заболеваний почек у детей. С. Петербург: СОТИС. 1994. 400 с.

2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. 2008. 599 с

3. Barker DJP, Osmond C., Golding J., Kuh D., Wadsworth MEJ. Growth in utero , blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. Br. Med. J. 1989; 298: 564- 567.

Источник:
Диагностика заболеваний почек у детей
Функциональная диагностика: обмен опытом В статье представлены основные симптомы и синдромы, характерные для поражения почек у детей, признаки наиболее часто встречающихся заболеваний,
http://pmarchive.ru/rannyaya-diagnostika-zabolevanij-pochek-u-detej/

Ранняя диагностика заболеваний почек у детей Текст научной статьи по специальности — Медицина и здравоохранение

Ранняя диагностика заболеваний почек у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Еникеева Зария Мусиновна, Ахмадеева Э. Н.

В статье представлены основные симптомы и синдромы, характерные для поражения почек у детей , признаки наиболее часто встречающихся заболеваний, а также алгоритм дифференциальной диагностики гематурии, протеинурии и лейкоцитурии.

Early diagnostics of diseases of kidneys at children

In article the basic symptoms and syndromes, characteristic for diseases of kidneys at children, attributes of most often meeting diseases, and also algorithm of differential diagnostics hematuria, proteinuria and leukocyturia are presented.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Еникеева Зария Мусиновна, Ахмадеева Э.Н.,

Текст научной работы на тему «Ранняя диагностика заболеваний почек у детей»

З.М. ЕНИКЕЕВА, Э.Н. АХМАДЕЕВА

Башкирский государственный медицинский университет

Ранняя диагностика заболеваний почек у детей

|Еникеева Зария Мусиновна

доктор медицинских наук,

профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии 450106, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина 98, ДРКБ, тел.: (347) 255-73-26

В статье представлены основные симптомы и синдромы, характерные для поражения почек у детей, признаки наиболее часто встречающихся заболеваний, а также алгоритм дифференциальной диагностики гематурии, протеинурии и лейкоцитурии.

Ключевые слова: дети, заболевания почек, диагностика.

Z.M. ENIKEEVA, E.N. AKHMADEEVA

of diseases of kidneys at children

In article the basic symptoms and syndromes, characteristic for diseases of kidneys at children, attributes of most often meeting diseases, and also algorithm of differential diagnostics hematuria, proteinuria and leukocyturia are presented.

Keywords: children, diseases of kidneys, diagnostics.

В последние годы наблюдается рост почечной патологии среди детей. Почки являются органом, обеспечивающим постоянство гомеостаза в организме. Функции почек состоят в поддержании объема циркулирующей крови и других жидкостей внутренней среды; обеспечении постоянства концентрации в них осмотически активных веществ и отдельных ионов, рН крови, экскреции чужеродных веществ. Инкреторная функция почек связана с их ролью в обновлении белкового состава крови, выработке глюкозы, эритропоэтина, ренина, простагландинов, активных форм витамина й3. Поражение почек в детском возрасте нередко является причиной развития у взрослых стойкой артериальной гипертензии, приводящей к смерти от кардиоваскулярных заболеваний [3, 4]

Своевременная диагностика болезней почек у детей, назначение рациональной терапии, проведение реабилитационных

мероприятий может предупредить развитие тяжелых осложнений, в том числе и хронической почечной недостаточности [2]. В настоящее время широкое применение получили высокоинформативные методы лабораторного, ультразвукового, рентгеноурологического, радиоизотопного, иммунологического, генетического методов исследования. Однако, практически очень важно для ребенка проведение только тех исследований, которые необходимы для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Правильная оценка данных, полученных в результате обследования ребенка, является основой для установления точного диагноза.

Семиотика заболеваний почек имеет свои особенности, включает результаты физикального и параклинического исследования. У больного могут быть жалобы общего характе-

ра: слабость, недомогание, потеря аппетита, головокружение, бессонница, головная боль. Повышение температуры нередко связаны с патологией почек, таких как пиелонефрит, вторичные гломерулонефриты, ренальный несахарный диабет, тубуляр-ный ацидоз.

Снижение диуреза характерно для гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, острой почечной недостаточности различной этиологии. Задержка мочеиспускания (ишурия) может быть острой и хронической, полной или частичной. Причины частичной ишурии (клапан, стриктура уретры, камни, опухоль) ведут к неполному опорожнению мочевого пузыря, отмечается наличие остаточной мочи. Полная задержка мочи возможна при атонии мочевого пузыря. При недержании мочи — энурезе — необходимо уточнить его причину (органическое заболевание почек, неврологические причины и др.). Никтурия наблюдается при ренальном несахарном диабете, ранней стадии хронической почечной недостаточности. Учащенные, болезненные мочеиспускания у ребенка указывают на цистит, уретрит.

Жалобы на боли в поясничной области часто предъявляют больные гломерулонефритом, 1дА нефропатией, пиелонефритом, гидронефрозом, мочекаменной болезнью. При гломеру-лонефрите боли возникают вследствие растяжения почечной капсулы. При почечной колике боли интенсивные, схваткообразные, односторонние, иррадирующие в подреберье, вниз по ходу мочеточника, в мочеиспускательный канал. Сильные боли в поясничной области могут наблюдаться при тромбозе почечных вен, травмах, апостематозном нефрите. При нефроп-тозе боли в животе или поясничной области дети связывают с бегом, прыжками, танцами. Наблюдается частое сочетание нефроптоза со сколиозом. Пациенты раннего возраста выражают болевой синдром плачем, криком, беспокойством.

При сборе анамнеза важны сведения об отягощенной по почечной патологии и артериальной гипертензии наследственности, течении беременности и родов, о профессиональных вредностях и вредных привычках у родителей. При первичном обращении больного выясняются все особенности развития болезни у данного пациента, что позволяет выделить основные ведущие синдромы и факторы, предшествовавшие развитию данного заболевания

При осмотре больного обращается внимание на общее состояние, положение, сознание, осанку, физическое развитие, походку, развитие речи, выражение лица. Деформация скелета у детей раннего и дошкольного возраста наблюдается при ту-

булопатиях (фосфат-диабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз). Остеопатия может быть обусловлена хронической почечной недостаточностью, первичной и вторичной тубулопатией. Важно обратить внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза и соединительно-тканной дис-плазии, деформацию позвоночника (сколиоз).

Алгоритм дифференциальной диагностики цистита , пиелонефрита, туберкулеза почек

Симптомы заболевания Цистит Пиелонефрит Туберкулез почек

Дизурия Есть Может быть Резко выражена

Поллакиурия Есть Есть Есть

Симптомы интоксикации Не выражены Выражены Резко выражены

Температура тела Может быть субфебрилитет Фебрильное повышение Длительный субфебрилитет

Бледность кожи Не выражена Выражена Выражена, м.б. гиперемия щек

Мочевой осадок Лейкоцитурия может сочетаться с терминальной гематурией Лейкоцитурия сочетается с протеинурией Лейкоцитурия сочетается с гематурией

Бактериурия Незначительная Значительная Не характерна

Изменения слизистой оболочки мочевого пузыря при цистоскопии Изменения от катаральных (гиперемия) до гангренозных Не изменена Туберкулезные бугорки с изъязвлениями на слизистой

Экскреторная урография Почки без изменений Деформация чашечно-лоханочной системы, аномалии развития почек Дефект наполнения в области чашечек, лоханок (при образовании каверны)

Внепочечными синдромами при заболеваниях почек являются артериальная гипертензия, отеки, гиперазотемия, отставание в росте и физическом развитии, болевой (абдоминальный, поясничный), стигмы дизэбриогенеза, интоксикация.

Почечный синдром проявляется нарушением мочеотделения, изменениями в анализах мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, повышенная экскреция солей, цилиндрурия), олигурией, анурией, полиурией, поллакиурией, уреженным мочеиспусканием, никтурией, бактериурией.

Олигурия (уменьшение количества суточной мочи ниже 1/31/4 от возрастной нормы) может быть преренальной, ренальной и постренальной. Преренальная олигурия обусловлена избыточной потерей жидкости экстраренальным путем (рвота, понос, повышенная перспирация при высокой температуре, одышке и физической нагрузке, выраженная потливость), кро-вопотерей, недостаточным поступлением жидкости. Ренальная олигурия наступает при поражении самих почек с вовлечением клубочков (гломерулонефрит), тубулоинтерстиция (тубулоин-терстициальный нефрит), сосудов почек (системные васкулиты, гемолитико-уремический синдром, эмболия). Постренальная олигурия развивается при двухсторонней обструкции мочевы-водящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли, обструкция мочеиспукательного канала).

Полиурия (выделение избыточного количества мочи, более чем в 2 раза превышающее возрастную норму или более 1500 мл на кв.м поверхности тела) наблюдается при тубулопатиях с синдромом полиурии (почечный несахарный диабет, почечная глюкозурия), полиурической стадии острой и хронической почечной недостаточности, при схождении отеков у больных с нефротическим синдромом. Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) отмечается при охлаждении, цистите, гиперрефлекторном мочевом пузыре, некоторых видов неврозов, при раздражении уретры кристаллами солей, воспалительным процессом. Дизурия (болезненное мочеиспускание) возникает при цистите, уретрите, вульвите, баланопостите, при прохождении по мочевым путям сгустков крови, кристаллов солей. Изостенурия (удельный вес мочи равен 1010-1012, то есть удельному весу безбелковой части плазмы крови) может быть

одним их ранних симптомов почечной недостаточности, почечного несахарного диабета. Никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) свидетельствует о нарушении суточного ритма выделение мочи.

Для диагностики патологии почек при мочевых синдромах: лейкоцитурия, протеинурия, гематурия могут быть использованы алгоритмы (рис.1, 2, 3).

Протеинурия. Различают 3 степени выраженности протеи-нурии: минимальную (малую) протеинурию (от 0,033 до 1,0 г/л или суточная потеря белка до 0,5 г), умеренную (1,0-2,53,0 г/л, с суточной потерей белка от 0,5 до 2,0 г), выраженную протеинурию (более 3,0 г/л, с суточной потерей белка более 2,0 г). Минимальная протеинурия может быть ортостатической (при нефроптозе), наблюдается при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите. Умеренная протеинурия обусловлена поражением паренхимы почек и встречается при всех вариантах гломерулонефрита, интерстициальном нефрите, большинстве врожденных и наследственных нефропатий. Массивная (выраженная) протеинурия характерна для нефротического синдрома.

почечных сосудов, папиллярном некрозе). Без болевого синдрома протекает гематурия при различных видах нефропатий как врожденного, так и приобретенного характера.

Лейкоцитурия может быть проявлением воспалительного процесса как бактериальной, так и абактериальной природы со стороны почек и мочевыделительной системы (истинная лейкоцитурия). Ложная лейкоцитурия — когда лейкоциты попадают в мочу при воспалительном и аллергическом процессе наружных половых органов.

При остром течении пиелонефрита и обострении хронического лейкоцитурия бывает значительная и сопровождается умеренной протеинурией, нередко протекает на фоне интоксикации и болевого синдрома. При цистите, уретрите, бала-нопостите лейкоцитурия сопровождается дизурией. Стойкая лейкоцитурия наблюдается при поражении мочевых путей ми-коплазменной, грибковой, хламидийной инфекциями, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия обычно сочетается с микрогематурией и умеренной протеинурией.

Важна оценка типа лейкоцитурии (уроцитограмма) для диагностики инфекции мочевыводящих путей. Преобладание нейтрофилов 80-100% свидетельствует о воспалительном процессе в почках, в частности пиелонефрита, преобладание мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов) более 60-70% указывает на наличие иммунного процесса (гломерулонефрита), наличие эозинофилов (более 50%) характерно для поражения мочевыводящих путей у детей с системной аллергией.

Бактериурия считается патологической, то есть патогно-мичной для воспалительного процесса в почках (пиелонефрит), при высеве 100000 микробных тел и более в 1 мл мочи. При их количестве ниже 1000 результат оценивается как отрицательный. Количество микробов 10000-100000 в 1 мл мочи свидетельствует об инфицированности мочевыводящих путей и почек. Концентрационная функция почек оценивается по пробе Зимницкого, клубочковая фильтрация — по клиренсу эндогенного креатианина (проба Реберга). В норме клубоч-ковая фильтрация равна 80-120 мл/мин на стандартную поверхность тела (1,73 м2).

Основные биохимические показатели крови, необходимые для исследования при почечной патологии у детей: азотосо-держащие вещества: мочевина, креатинин, мочевая кислота. Уровень мочевины в сыворотке крови колеблется в пределах 3,5-8,33 ммоль/л, креатинина — 44-88 мкмоль/л, мочевой кислоты — 0,15-0,24 ммоль/л, их уровень повышается при развитии почечной недостаточности.

При снижении общего белка, альбуминов сыворотки и дис-протеинемии у ребенка развиваются отеки различной степени выраженности. Электролитные нарушения наблюдаются при острой и хронической почечной недостаточности, при приеме кортикостероидных препаратов. Развитие ацидоза характерно для почечной недостаточности (острой и хронической), почечно-тубулярного ацидоза.

Инструментальными методами исследования, применяемыми для уточнения характера поражения почек, являются ультразвуковое исследование органов брюшной полости, до-плерография сосудов почек, экскреторная урография, мик-ционная цистография, исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей, радионуклидная ренография, динамическая реносцинтография, биопсия почек (гистологическое, иммунофлюоресцентное, электронно-микроскопическое исследование биоптата почки), почечная ангиография, компьютерная томография, термография, ядерно-магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить топику и размеры почек, эхогенность паренхимы, нарушение

кортико-медуллярной дифференциации (при склерозировании ткани почек), диагностировать врожденные аномалии почек, кистозные образования, опухоли почек и мочевого пузыря, подкапсульный разрыв почки (при ОПН на фоне ГЛПС), проведении нефробиопсии, а также дает возможность наблюдения в динамике за состоянием почек после биопсии или трансплантации. Для исключения нефроптоза проводят УЗИ в положении ребенка стоя.

Показаниями к проведению экскреторной урографии являются подозрение на пороки развития почек и мочевыводящих путей, обструктивные состояния мочевыводящих путей, выявленные при УЗИ и радионуклидном исследовании, почечная колика, повторяющиеся боли в животе неясной этиологии, длительные нарушения функции мочеиспускания. Микционная цистография проводится при подозрении на пузырно-почечный рефлюкс. Нарушение ритма и продолжительности мочеиспусканий, недержание или неудерживание мочи являются показаниями для проведения уродинамического исследования нижних мочевыводящих путей.

Диагностические алгоритмы заболеваний почек у детей

Гломерулонефрит — иммуноопосредованное воспаление с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.

Нефротическая форма острого гломерулонефрита проявляется протеинурией более 2,5 г/л, гипо- и диспротеинемией (снижение уровня альбумина сыворотки крови, повышение уровня а2 и Ь — глобулинов), гиперхолестеринемией, гипер-липидемией, гиперфибриногенемией, снижением уровня иммуноглобулинов О в сыворотке крови, повышением уровня иммуноглобулинов М, клинически — распространенными отеками, вплоть до анасарки (асцит, гидроперикард, гидроторакс) при нормальном артериальном давлении. Смешанная форма острого гломерулонефрита диагностируется при сочетании нефротического синдрома с гематурией и артериальной ги-пертензией.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит клинически проявляется отеками, артериальной гипертензией, развитием хронической почечной недостаточности в течение 1-3 месяцев. Мочевой синдром характеризуется умеренной и выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией.

Различают следующие клинические проявления хронического гломерулонефрита: нефротическая форма (клинические проявления как при остром гломерулонефрите), гематурическая форма (отеки не характерны, АД нормальное, мочевой синдром в виде минимальной и умеренной протеинурии, микро- макрогематурия), смешанная форма (сочетание нефротического син-

Рис. 1. Алгоритм диагностики патологии почек

при лейкоцитурии у детей

дрома с гематурией и артериальной гипертензией). Морфологическими вариантами хронического гломерулонефрита являются минимальные гломерулярные изменения, мембранозный, ме-зангиокапиллярный (мембранозно- пролиферативный, мезан-гиопролиферативный), пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз. При постановке диагноза «гломерулонефрит» следует указать периоды болезни: обострение, полная и частичная клинико-лабораторная ремиссия, функциональное состояние почек: сохранная, нарушение функции почек, хроническая почечная недостаточность.

Болезнь Берже (идиопатическая возвратная макрогематурия, доброкачественная рецидивирующая гематурия, идио-патическая 1дА нефропатия, 1дА нефрит) характеризуется рецидивирующей макро- и микрогематурией в сочетании с протеинурией или без нее, возникающей спустя 2-5 дней после острого заболевания верхних дыхательных путей, а морфологически — наличием мезангиальных депозитов 1дА. Клинически дебют болезни у детей проявляется макрогематурией, возникающей на фоне или спустя 2-5 дней после инфекции верхних дыхательных путей. С течением времени у многих больных отмечается рецидивирующий характер макрогематурии. В интервале между эпизодами макрогематурии патология в анализах мочи может отсутствовать или сохраняться в виде микрогематурии и/или протеинурии. Прогностически неблагоприятным вариантом болезни Берже является присоединение артериальной гипертензии и тубулоинтерсти-циальных изменений.

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) — это мультифак-торное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани почек. Отличается от пиелонефрита диффузным характером процесса абактериальной природы, характеризуется острым и хроническим течением. Клиника хронического ТИН малосимптомна: отеки не характерны. Могут наблюдаться вялость, слабость, склонность к гипотонии. В анализах мочи отмечается минимальная про-

теинурия, микрогематурия, повышенная экскреция солей (окса-латы, ураты), непостоянная абактериальная лейкоцитурия. При УЗИ размеры почек могут быть в пределах возрастной нормы с небольшой гиперэхогенностью паренхимы. При морфологическом исследовании биоптата почечной ткани выявляются признаки диффузного или очагового тубулоинтерстициального воспаления.

Цистит — воспаление слизистой мочевого пузыря. Клинически проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием, недержанием, неудерживанием мочи. Общее состояние ребенка нарушается незначительно. Для диагностики цистита проводятся общий анализ мочи, посев мочи для определения степени бактериурии, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, микционная цистография. В анализах мочи характерна лейкоцитурия без протеинурии, бактериурия (25-50000 в 1 мл). При цистоскопии выявляются изменения слизистой оболочки (от катаральных до гангренозных). При УЗИ обнаруживаются изменения контуров мочевого пузыря при его наполненном состоянии. При цистографии выявляется трабекулярность, зазубренность контуров, изменение формы мочевого пузыря.

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болями при мочеиспускании. В анализах мочи — небольшая лейкоцитурия без протеинурии и бактериурии. При УЗИ — изменения со стороны почек и мочевого пузыря не выявляются.

Ночное недержание мочи — ночной энурез — непроизвольное мочеиспускание во время ночного или дневного сна. Ночной энурез считается патологическим, начиная с 3,5-4,5 лет [Маркова И. В. с соавт., 1994].

Дизметаболическая нефропатия — группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом, объединенных тем, что их развитие связано с нарушением обмена. Термин дизмета-болическая нефропатия часто употребляется для обозначения полигенно наследуемой нефропатии, которая связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран. Различают первичную гипероксалурию (оксалоз), обусловленную отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты, что вызывает резкое усиление внепочечного биосинтеза оксалатов и вторичную. Последняя характеризуется умеренным повышением биосинтеза и экскреции оксалатов, сопровождается оксалатно-и (или) фосфатно-кальциевой кристаллурией, снижением стабилизирующих свойств мочи, клинически часто наблюдаются насыщенный характер мочи, уменьшение диуреза. В анализах

Рис. 2. Алгоритм диагностики патологии почек при гематурии у детей

Протеинурия при сочетании с мочевым синдромом

Дизметаболи-ческая нефро-патия, ТИН

Тубулоинтерстициал ь ный нефрит (ТИН)

Рис. 3. Алгоритм диагностики патологии почек при гематурии у детей

мочи обнаруживается повышенная экскреция солей (оксалатов, фосфатов), высокий удельный вес мочи, возможны минимальная протеинурия и микрогематурия.

Наследственный нефрит — генетически детерминированное нефритоподобное заболевание, проявляющееся гематурией и (или) протеинурией, связанное с врожденным дефектом структуры базальных мембран, часто сочетающееся с патологией слуха, реже зрения, приводящее в большинстве случаев

к хронической почечной недостаточности (ХПН). Выделяют 3 варианта наследственного нефрита: I. Синдром Альпорта — нефрит с гематурией, тугоухостью и поражением глаз. Встречается преимущественно у лиц мужского пола. Течение прогрессирующее с исходом в ХПН. Тип наследования — доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. II; Наследственный нефрит протекает без тугоухости. Течение прогрессирующее с исходом в ХПН. Тип наследования также доминанатный, сцепленный с Х-хромосомой; III вариант. Семейная доброкачественная гематурия — течение доброкачественное. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

При диагностике наследственного нефрита принимают во внимание случайное выявление изменений в анализах мочи в виде гематурии и минимальной протеинурии, склонность к артериальной гипотензии, отягощенную по почечной патологии наследственность, наличие у ребенка множества стигм дизэмбриогенеза, присоединение поражения слуха (к 5-10 годам и старше), поражение глаз. При электронной микроскопии биоптата почечной ткани выявляют истончение, расщепление, нарушение структуры базальной мембраны капилляров клубочков.

Таким образом, при заболеваниях почек у детей наблюдаются эктраренальные и ренальные симптомы, что следует учитывать при ранней диагностике характера поражения почек.

1. Маркова И.В., Неженцев М.В., Папаян А.В. Лечение заболеваний почек у детей. СОТИС. С. Петербург, 1994. 400 с.

2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. 2008. 599 с

3. Barker DJP, Osmond C., Golding J., Kuh D., Wadsworth MEJ. Growth in utero , blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. Br. Med. J. 1989; v.298: 564- 567.

Источник:
Ранняя диагностика заболеваний почек у детей Текст научной статьи по специальности — Медицина и здравоохранение
В статье представлены основные симптомы и синдромы, характерные для поражения почек у детей, признаки наиболее часто встречающихся заболеваний, а также алгоритм дифференциальной диагностики гематурии, протеинурии и лейкоцитурии.
http://cyberleninka.ru/article/n/rannyaya-diagnostika-zabolevaniy-pochek-u-detey

Функциональная диагностика заболеваний почек — симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Функциональная диагностика заболеваний почек — симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

В настоящее время имеется целый ряд диагностических методов, позволяющих оцепить глубину патологического процесса в ночках и мочевыводящих путях, определить их функциональное состояние и правильно поставить диагноз. С этой целью проводятся определение относительной плотности и количества мочи, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек, цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, а также биопсия почек, радиоизотопные исследования и др.

Относительная плотность мочи измеряется с помощью урометра (ареометр со шкалой от 1,000 до 1,050), который во время исследования опускают в цилиндр, заполненный мочой. Показания на шкале прибора соответствуют величине относительной плотности мочи.

Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству мочи. Организм здорового человека способен регулировать количество и плотность выделяемой мочи в зависимости от объема выпитой жидкости: при ее недостатке выделяет небольшое количество мочи высокой плотности, при избытке — количество мочи увеличивается, а ее относительная плотность падает. С помощью этого механизма почки обеспечивают постоянство объема и остотической плотности жидкостей организма. При заболеваниях почек нарушается их концентрационная функция, а также функция разведения. Для выявления этих нарушений широко применяются проба Зимницкого и проба Реберга.

Проба Зимницкого. Функциональная почечная проба основана на определении количества и относительной плотности мочи в трехчасовых порциях ее в течение суток при обычных для больного условиях питания и питьевого режима. Мочу собирают в течение суток каждые три часа (8 проб). В каждой порции определяют объем и относительную плотность. Большое значение придают сравнению ночного и дневного диуреза. Исследуя плотность мочи в разных порциях, определяют ее максимальную величину и диапазон колебаний в течение суток. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях колеблется от 50 до 250 мл, а относительная плотность от 1,005 до 1,028. Проба Зимницкого позволяет выявить характерные признаки функциональной недостаточности почек: полиурию (суточный диурез более 2000 мл), снижение относительной плотности мочи (до 1,000-1,010) и никтурию (преобладание ночного диуреза над дневным).

Ранее для оценки функциональной способности почек широко применялись «проба па разведение» и «проба на концентрацию». В первом случае больному в течение 30 минут давали выпить 1,5 л жидкости, во втором — ограничивали прием жидкости в течение 36 часов. Мочу собирали через определенные промежутки времени. В каждой порции мочи определяли объем и относительную плотность. В настоящее время эти пробы не применяются в связи с их нефизиологичностью и трудной переносимостью больными.

В последнее время разработаны методики, позволяющие определить характер отдельных почечных функций: клубочковую фильтрацию, почечный илазмоток, капальцевый транспорт различных веществ, интенсивность выделения с мочой электролитов и мочевины.

Кроме того, для оценки функционального состояния почек важное значение приобрел метод определения массы действующих нефронов, позволяющий выявить почечную недостаточность, при которой масса действующей паренхимы почки составляет 30 % и менее по отношению к норме. Величину массы действующих нефропов оценивают по максимальной реабсорбции глюкозы (в норме составляет 110-120мл/) и величине клубочковой фильтрации (нормальная величина 300-350 МЛ/МШ|)- Числовое значение массы действующих нефронов, определяемое данным методом, не совсем точно. Для оценки выделительной способности почек широкое применение получили так называемые клиренс-тесты (от clearance-очищение), впервые предложенные Moeller et Van Slyke (1928г.). Клиренс или коэффициент очищения — это объем плазмы, который, проходя через почки в единицу времени (1 минуту), полностью очищается от того или иного вещества.

Для определения клубочковой фильтрации вычисляют клиренс веществ, которые попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации и не подвергаются реабсорбции в канальцах. К таким веществам относятся креатииип, инулин, тиосульфат натрия.

Клиренс веществ, выделяемых только путем клубочковой фильтрации, вычисляют по формуле, общей для всех клиренсов:

где F — клубочковая фильтрация (клиренс), U — концентрация в моче профильтрованного вещества, Р — концентрация фильтрующегося вещества в плазме крови, V — объем мочи, выделяемой в одну минуту. Величины U, V и Р поддаются клиническому измерению. По ним можно вычислить неизвестную величину F.

Проба Реберга. Реберг предложил исследовать величину клубочковой фильтрации по эндогенному или экзогенному креатипипу. Это вещество попадает в мочу только за счет клубочковой фильтрации. Следовательно, содержание креатшпша в плазме крови и клубочковом фильтрате одинаково. Поэтому можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, то есть не только определить величину клубочковой фильтрации, по и рассчитать величину реабсорбции (процент реабсорбированной воды).

Для этого была предложена следующая формула:

где R — процент реабсорбироваппой воды,

F — клубочковая фильтрация (мл/чт|)>

V — минутный объем мочи (мл).

Пробы Реберга можно проводить как после водной нагрузки, так и без нагрузки. В настоящее время чаще применяется второй вариант. У обследуемого натощак берут кровь из вены и определяют в пей концентрацию креатипипа. Мочу собирают или в течение двух часов, или в течение суток. Измеряют диурез и определяют содержание креатипипа в моче. Далее по приведенной выше формуле рассчитывают величину клубочковой фильтрации и процент реабсорбированной воды.

У здорового человека величина клубочковой фильтрации составляет: в дневные часы — 53-113 ,MV4III1, ночью — 40-102 М1/Ч1ш; после водной нагрузки — 110-150MVW. Следовательно, клубочковая фильтрация имеет суточный ритм (ночью ниже, чем днем) и повышается после водной нагрузки.

Уменьшение величины клубочковой фильтрации и нарушение ее суточного ритма отмечается при органических поражениях почек: гло-мерулоиефрит, пиелонефрит и др. При падении клиренса креатипипа ниже 30-50 мл/мин наблюдается азотемия и повышение концентрации креатипипа в плазме крови. Следуен отметить, что не всегда почечная патология сопровождается снижением величины клубочковой фильтрации. Кроме того, клубочковая фильтрация может снижаться с возрастом, изменяться под влиянием диеты (возрастает при высоком содержании в пище белка) и при приеме большого количества жидкости. Ее величина снижается при тяжелой физической нагрузке и под влиянием эмоций. Снижение клубочковой фильтрации можно наблюдать при кровопотерях, шоке, дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности.

У здоровых людей величина канальцевой реабсорбции воды составляет днем (98±0,1 %), ночью (99±0,1 %), после водной нагрузки (97+0,3 %). Снижение процента реабсорбции воды бывает при пиелонефрите, острой почечной недостаточности, иолиурической стадии хронической почечной недостаточности. При выраженной почечной недостаточности канальцевая реабсорбция снижается до 80-60%.

Вещества, которые не только фильтруются в клубочках, но и сек-ретируются в канальцах, дают так называемый смешанный (фильтрационно-реабсорбционный или фильтрационно-секреционный) клиренс, позволяющий оценить работу ночек в целом. Существуют вещества с очень высоким клиренсом (диодраст, фенолрот, нараамииогиппуровая кислота и др.), приближенным к величине почечного кровотока. Поэтому, по клиренсу этих веществ можно определить величину почечного кровотока.

Кроме того, для определения величины почечного плазмотока и клубочковой фильтрации применяются вещества, меченные I3II.

У здоровых людей величина почечного плазмотока составляет 550-500 мл/мшт, величина почечного кровотока — 1150-1250 МЛ/,1Н11.

О пределение почечного кровотока имеет значение для дифференциальной диагностики гипертонической формы хронического гломе-рулонефрита и гипертонической болезни — он повышен или нормальный при гломерулонефрите и понижен при гипертонической болезни.

Для оценки транспортных систем проксимальных канальцев и количества функционирующих проксимальных канальцев используют определение величины максимальной канальцевой реабсорбции глюкозы. В норме вся профильтровавшаяся глюкоза реабсорбируется в канальцах. Экскреция ее с мочой начинается, когда ее концентрация в фильтрате превышает реабсорбционную способность клеток проксимальных канальцев. Максимальная реабсорбция глюкозы характеризует функциональную способность клеток проксимальных канальцев.

Исследование биохимического состава крови и некоторых ее физических свойств (азотовыделительной, гомеостатической, эндокринной) в известной мере может быть оценено по биологическому составу крови. При нарушении эндокринной, в частности, гемопоэтической функции почек снижается содержание гемоглобина и эритроцитов. Нарушение функции регуляции сосудистого тонуса приводит к артериальной гипертонии.

Для оценки азотовыделительной функции почек определяют содержание остаточного азота в крови. Повышение этого показателя наблюдается при поражении 1/3 — V2 всех пефронов, то есть при значительной недостаточности азотовыделительной функции почек, сопровождающей выраженную степень почечной недостаточности.

Для определения ранних стадий почечной недостаточности более целесообразно определять не количество остаточного азота, а содержание в плазме его составных частей (мочевина и креатинии), показатели которых повышаются значительно раньше, чем уровень остаточного азота.

Следует отметить, что повышение содержания мочевины и всего остаточного азота может быть обусловлено внепочечными факторами: гемолизом, повышенным тканевым распадом, богатой белком нищей.

В пользу почечной недостаточности свидетельствует увеличение мочевины во всем остаточном азоте более чем па 50 %.

Многие заболевания почек (гломерулоиефрит, пиелонефрит, острая почечная недостаточность и др.) сопровождаются повышением содержания в плазме крови натрия, калия, хлора, магния в связи с нарушением почечного механизма обмена электролитов. В период интенсивного схождения отеков содержание в плазме крови натрия, хлора и калия снижается.

Наряду с электролитным составом крови показателем почечного механизма гомеостаза является щелочной резерв, (количество бикарбонатов, связанных с катионами), который у здоровых людей равен 27 мэкв/1. При почечной недостаточности он снижается.

Кроме того, при почечной недостаточности снижается щелочной запас (общий запас оснований в цельной крови), который в норме составляет ПО мэкв/ .

Для оценки функционального состояния почек также определяют осмоляриость плазмы (содержание осмотически активных веществ — мочевины, электролитов). Повышение осмолярности плазмы крови выше 280-300 HtX3A/it и, следовательно, снижение точки ее замерзания ниже -0,56 градусов свидетельствует о нарушении функции почек.

В известной мере показателем функционального состояния почек является белковый состав крови, который может косвенно дать представление о нарушениях фильтрации белка в клубочках и его реабсорбции в канальцах почек.

Ультразвуковое исследование почек в настоящее время широко применяется в диагностике врожденных и приобретенных заболеваний ночек. Этот безвредный метод диагностики позволяет достаточно точно оценить размеры, контуры и форму почек, состояние паренхимы, чашечнолопаточной системы и выявить такие патологические процессы, как опухоли, камни, кисты почек. Ультразвуковое исследование позволяет также выявить изменения в мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Рентгенологическое исследование. При рентгенологическом исследовании почки не видны. На обзорных рентгенограммах у худых людей нередко удается определить овальной формы тени от почек при их нормальном расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками. Кроме того, можно обнаружить тени камней почек и мочевыводящих путей. Хорошо видны камни, состоящие из оскалатов и фосфатов; не видны камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Мочеточники и мочевой пузырь па обзорных снимках неразличимы.

С диагностической целью для уточнения размеров и формы почек делают рентгеновские снимки почек после введения кислорода в рет-роиеритоиеалыюе пространство (пиевмоиеритопеум) или в околоиочечпую область (иревмореи). При этом тени почек становятся различимыми.

Для исследования кровотока в почечной артерии и выявления его нарушения (стеноз, атеросклеротическая бляшка) применяется почечная ангиография (пефроапгиографическая), при которой контрастное вещество (диодраст, кардиотраст) вводится с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.

Для исследования почек и мочевыводящих путей в наиболее сложных для диагностики случаях может быть применена компьютерная томография. Этот метод позволяет выявить даже незначительные органические поражения почек, а также камни мочеточников и почечных лоханок. Это исследование дорогостоящее и связано с радиационным облучением больного, поэтому показания к нему ограничены.

Катетеризация мочевого пузыря проводится с помощью мягкого резинового стерильного катетера, смазанного вазелиновым маслом. Проводится как с диагностической (взятие пробы мочи для исследования), так и с лечебной (освобождение мочевого пузыря от скопившейся мочи при нарушении мочеиспускания, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами и т.д.) целью.

С диагностической целью больному может быть проведена чрез-кожная биопсия почки, при которой с помощью специальной длинной биопсиоиной иглы и аспирирующего шприца берется для исследования кусочек почечной ткани. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почек. Полученный материал исследуют микроскопически и бакт ериологически. Чрезкожная биопсия позволяет установить характер опухолевого процесса в почке, диагностировать хронический гломерулонефрит, амилоидоз и ряд других заболеваний. Кроме того, бактериологическое исследование кусочка почечной ткани позволяет выявить возбудителя инфекционного процесса в почке и определить его чувствительность к антибиотикам. К числу недостатков метода относятся частые осложнения, которые он может спровоцировать. Поэтому чрезкожная биопсия почки должна проводится строго по показаниям.

Радиоизотопные методы исследования. Изучить функциональную способность ночек помогает радиоизотопная ренография. При этом больному вводят диодраст или пишу рай, меченный 1311, а затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой ночки в отдельности, скорость очищения крови от меченного препарата, накопление препарата в мочевом пузыре. Радиоизотопная репография помогает определить функциональную способность почек при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, пиелонефрите и ряде других почечных поражений.

Исследования функций почек проводятся также с помощью сканирования почек. В данном случае с помощью специального прибора — гамматопографа (сканера) определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоактивными изотопами. При этом па листе бумаги регистрируются тени почек — сканограмма. По интенсивности накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции ночек. Сканирование почек позволяет диагностировать деструктивные процессы в почках (опухоли, туберкулез и др.), при которых на сканограмме видны дефекты накопления препарата.

Источник:
Функциональная диагностика заболеваний почек — симптомы, причины, лечение, препараты, у детей
Функциональная диагностика заболеваний почек — симптомы, причины, лечение, препараты, у детей
http://www.urological.ru/vb121.html

COMMENTS